断学-第56章

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　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　血虛月經過少：經血量少，甚至點滴即止，血色淡紅伲�稀，或淡如黃水，經期延後，經後少腹綿綿作痛，喜得揉按，面色蒼白，頭暈眼花，心悸怔忡，健忘少寐，口唇指甲淡白，皮膚乾燥，舌伲�淡，茫�沉細無力。若內生虛熱，則兼見顴紅，潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅，茫�細數等。
　　　脾胃虛弱月經週少：經行量少或點滴而下，經色淡紅伲�稀，經期錯後，面色萎黃，氣短自汗，聲音低怯，口淡無味，食少便溏，或略現浮模В瑤�下清稀量多，唇舌淡白，茫�濡弱。
　　　血瘀月經過少：經來澀滯量少，經色紫黯，伲�粘稠夾塊，少腹刺痛拒按，經期錯後，面色晦滯，肌膚甲錯，經前乳房脹痛，舌伲�紫黯，或有瘀斑，茫�沉澀。
　　　腎虛月經過少：月經量少，色淡紅或黯紅，伲�稀薄，經後少腹（病字旁加ㄎ）痛，周期不準，面色不榮，眩暈耳鳴，腰痠肢軟，小便頻數，或夜尿頻多，或性慾淡漠，舌伲�淡紅，茫�沉細無力。
　　　寒客胞宮月經過少：經來澀少，或一見即無，色淡紅或黯黑，伲�稀薄，或夾瘀塊，少腹冷痛，得溫則舒，經期後延，四肢清冷，帶下清稀量多，舌伲�淡黯，苔白、茫�沉緊。
　　　痰濕阻滯月經過少：經行後期量少，色淡稠粘，或混有粘條樣物，體形肥胖，頭眩而重，四肢痠困，胸悶脘痞，時欲嘔惡，口中淡膩，食欲欠佳，大便溏薄，白帶多而稠濁，其氣腥穢，舌苔白膩，茫�弦滑。
　　　鑒別分析
　　　血虛月經過少與腎虛月經過少：二者都是虛證，但病因、病機及臨床表現各異。血虛經少多由長期慢性失血，或孕育過多，或脾胃素弱，不能奉心化赤為血，致使衝任血海不滿，無餘可下，則經來量少，甚或點滴即無。其臨床表現呈血虛不榮之象，如面色蒼白，頭暈眼花，心悸怔忡，唇舌指甲淡白，經色淡黃而稀等。若虛熱內擾，則貝心煩潮熱，顴紅盜汗等。治以養血為主，可用四物加葵花湯；血虛內熱的，可用地骨皮飲養血清熱。腎虛經少的產生，是由先天稟賦不足，或多孕多產，或房事不節，精血虧耗，血海不得滿盈而致。腎水不足則經血少，腎火不足則經色湹�而稀。并見眩暈耳鳴，腰膝痠軟，小便頻數，性欲低下等。由於精血二者是相互滋生的，故腎虛和血虛也可互為因果。腎虛不得化精則血愈少；血虛不能充養腎精則腎更虛。因此在治療上，益腎更宜顧及養血，治當補腎養血眨�經，可用當歸地黃飲加減。
　　　脾胃虛弱月經過少與痰濕阻滯月經過少：脾胃為後天之本，氣血生化之源。《女科經荆В�月經門》說：〃婦人經血，由於飲食五味，水榖之精氣所化。〃若因飲食不節，或思懀�勞倦過度，損傷脾胃；或因铡�服攻伐之藥傷其中氣，均可導致氣血生化不足，血海不得充盈，猶如水之無源，故經來澀少，甚或點滴即止。面色不華，唇舌淡白，倦怠少氣，經色淡紅伲�稀等，皆氣血不足之徵；脾氣不健，則口淡乏味，食少便溏，帶下稀白。脾胃虛弱經少的治療，以益氣健脾和胃，方選參苓白朮散加當歸、川芎。痰濕阻滯經少的成因也與脾胃有關。脾氣虛弱，呋�失司，濕聚生痰，痰濕下注衝任，壅塞胞宮，阻滯經茫�，故見月經滯下量少之症。且本證多見於體形肥胖，痰濁素盛的婦女。其臨床特點是：經來後期，色淡而濃稠，并常有粘條樣物夾雜其間，平時白帶多而稠濁，此與脾胃虛弱經少之月經色淡伲�清，白帶稀薄等有明顯區別。兼證則以頭眩而重，胸悶惡心，口中淡膩，舌苔白膩等較為突出。治當健脾化濕祛痰為主，方用蒼附導痰丸或芎歸二陳湯加減。
　　　血瘀月經過少與寒客胞宮月經過少：血瘀經少的形成，一由情志憂恚，肝氣抑鬱，氣機不利，血為氣滯，衝任受阻而成；一由經期或產後餘血未凈，外受寒涼，或內傷生冷，血為寒凝；或铡�服寒涼收澀之劑，餘血內留，壅滯胞茫�，衝任受阻而成。其臨床主要特點是：經前少腹憋脹而痛，有欲行不行之感，經來後痛勢稍緩，但量少而淋漓不暢，夾有較多紫黑血塊，少腹痛而拒按，面色晦黯，舌伲�紫黯或有瘀斑，茫�沉澀等。寒客胞宮經少是由過食生冷或冷水洗浴，或冒雨涉水，或過服苦寒藥物，致寒邪客于胞宮，血為寒凝，胞茫�阻滯所致，為寒實證。其特點為：少腹冷痛，得溫可減，經血中混有少量血塊，且經伲�稀薄，舌伲�黯淡。此外，患者平時喜暖畏寒，帶下清稀，茫�沉緊等均可與瘀滯經少相鑒別。可見，前者重在〃瘀〃，後者重在〃寒〃。血瘀者，治宜活血化瘀，行氣眨�經，牛膝散主之；寒客胞宮者，治宜溫經散寒，活血眨�經，方選溫經湯化裁。
　　　月經過少的發生，不外虛實兩端。虛者來源不足，血海空虛，無餘可下；實者胞茫�不利，血海受阻，經行不暢。故治療本症首辨虛實，〃實者瀉之〃，〃虛者補之〃，切不可一概铡疄閷嵶C，妄用攻逐破血之劑而犯虛虛之戒。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《濟陰綱目．眨�經門》：〃茫�經曰：有一婦人來裕�言經水少，不如前者何也？師曰：曾更下利，若汗出小便利者可。何以故？師曰：亡其津液，故令經水反少。〃
　　　《女科經荆В�月經門》：〃茫�經曰：尺茫�滑，血氣實，婦人經茫�不利；尺茫齺矶鴶嘟^者，月水不利，寸關如故，尺茫�絕不至者，月水不利，當患少腹痛；肝茫�沉，月水不利，主腰腹痛。〃
　　　254．經椋�
　　　＇概念＇
　　　女子年滿十八歲，月經尚未來潮，或月經週期建立後停經三個月以上者（已排除早孕）均稱為經椋АＧ罢邽樵�發性經椋В�後者為繼發性經椋АＩ�理性停經，多見於青春期前、妊娠、哺乳及絕經後期，以及少見的居經、避年及暗經等，均不屬經椋Ч牣牎＿@裏主要討論功能失眨�所致的經椋В�經藥物眨�埋，能收到治療效果者。凡屬先天性無子宮、無陰道、或處女膜椋фi等器伲�性病變所致的經椋В�均不在此論述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎氣虧損經椋В涸陆洺�齡未至，或初潮較遲，量少，色紅或褐，漸至經椋АＲ话銦o白帶，腹無脹痛。腰背痠痛，四肢不溫，頭暈耳鳴，面色黯淡或有褐斑。舌伲�正常或稍淡，茫�沉細無力。
　　　氣血虛弱椋Ы洠涸陆洿蠖噌崞诙�至，量少而漸至停椋В�小腹無脹痛。或面色萎黃淡白，頭暈心悸；或迹�少便溏，面浮肢模В�神疲乏力。舌伲�正常或淡，茫�象細弱，或細數無力。但亦有少數患者，除經椋е髦⑼猓�并不伴有其它見證。
　　　氣滯血瘀經椋В涸陆洈翟虏煌ǎ�小腹脹痛或拒按。精神抑鬱，胸悶茫�痛，性急易怒。舌邊紫黯或有瘀點，茫�象沉弦。
　　　痰濕阻滯經椋В航浰�逐漸減少以至椋Ы洝Ｐ误w日漸肥胖，腰痠浮模В瑤�下較多，胸悶惡心，心悸氣短，迹麡b少馨，乏力倦怠，面色（白光）白。舌伲�淡胖或舌苔白膩，茫�沉濡或細滑。如經椋�時間過長，可有溢乳現象。
　　　鑒別分析
　　　腎氣虧損經椋�與氣血虛弱經椋В航詾樘撝ⅲ�但病因、病機不同。腎氣虧損經椋В�多由先天腎氣不足，沖任空虛；或產後出血過多，致精血虧損，經椋Р恍校ú∏檩^為深重）。而氣血虛弱經椋В瑒t多由脾虛、失血、蟲疾，營血內虧，或嚴重營養不良而引起。病情較輕。二者的鑒別要點為：腎氣虧損經椋В�表現為月經超齡未至，或初潮年齡較遲，或有產後大出血病史，常伴腰背痠痛，頭暈耳鳴，面色黯淡，茫�象沉細等腎陽虛弱，精血不足的見證。氣血虛弱經椋В瑒t多由月經後期、月經量少逐漸演變而成，與腎氣虧損經椋Р∈凡煌�，臨床不難區分。腎氣虧損經椋В�治宜溫補腎陽，謂理沖任，方用溫腎通經湯；如月經行後，可用補腎養血湯繼縯治療，以鞏固療效。氣血虛弱經椋В�治宜益氣養血通經，方用養血通經湯。待月經來潮後，續用滋血湯眨�補。
　　　氣滯血瘀經椋В憾嘤删�神刺激，或生活環境改變，導致肝氣鬱結，沖任氣血失於暢通。症見經椋Р恍校�小腹脹痛或拒按，據此可與腎氣虧損經椋А�氣血虛弱經椋У母篃o脹痛作鑒別。治宜疏肝理氣，活血通經，方用四逆散加丹參、茺蔚子、月季花。俟月經來潮後，再用人參養榮丸、八珍益母丸補益氣血以善其後。
　　　瘀濕阻滯經椋В憾嘁蚱⒛I陽虛，痰濕滯於沖任，阻遏血茫�流通，而致月經不行。臨床特點是：患者經椋е�後，形體日漸肥胖，與腎氣虧損、氣血虛弱、氣滯血瘀經椋Щ颊咝误w不同。且有浮模А⒎αΑ⑿貝灱｛呆、帶下、苔白膩等痰濕內盛之證。治宜溫腎補脾，祛痰利濕，行氣通經，方用鹿角霜飲重劑服之。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《蘭室秘藏．婦人門》：〃婦人脾胃久虛，或形羸氣血俱衰，而致經水斷絕不行。或病中消胃熱，善食漸瘦，津液不生。夫經者血茫�津液所化，津液既絕，為熱所灼，肌肉消瘦，時見渴燥，血海枯竭，病名曰血枯經絕。宜瀉胃之燥熱，補益氣血，經自行矣。……或因勞心，心火上行，月事不來，安心和血、瀉火，經自行矣。故《內經》云：月事不來者，胞茫�椋б病０�茫�者，屬心而絡於胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也。〃
　　　255．崩漏
　　　＇概念＇
　　　崩漏是指婦女不規則的陰道出血而言。《諸病源候論．婦人雜病諸候》說：〃血非時而下，淋瀝不斷，謂之漏下，〃〃忽然崩下，謂之崩中。〃崩與漏的臨床表現雖然不同，但病因相同，且在病機發展的過程中，常可互相轉化。如崩勢稍緩，可變成漏；若久漏不止，亦能成崩。如《濟生方》云：〃崩漏之疾，本乎一證。輕者謂之漏下，甚者謂之崩中。〃更由於本症出血量時多時少，常不固定，因此崩之與漏，不易截然劃分，所以在臨床上常是崩漏并稱。
　　　崩漏是多種婦科疾病所表現的共有症狀，如：沖任失眨�性子宮出血、月經過多、五色帶、胎漏、產後血暈、惡露不絕、癥瘕等所出現的陰道出血，都屬崩漏範疇。近代之論崩漏，多趨向於沖任失眨�性陰道出血。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎陰虛崩漏：陰道出血量多，或淋漓不斷，血色鮮紅，或紫紅，伲�稠，偶有血塊，腰痠肢軟，頭暈耳鳴，五心煩熱，口乾不欲飲。舌伲�紅或淡（血虛時），茫�細數。
　　　腎陽虛崩漏：陰道出血量多或淋漓不斷，色淡紅，伲�稀，無塊，或面生黃褐斑，形寒肢冷，身體較胖，腰痛。舌體胖淡，或有齒痕，茫�沉弱或虛數（血虛時）。
　　　脾虛崩漏：陰道出血量多或淋漓不止，血色淡，伲�稀，面色（白光）浮，神倦迹�少，下腹脹墜，或大便不實。舌淡，茫�細弱或虛數（血虛時）。
　　　血瘀崩漏：陰道出血量多或淋漓不止，經色紫黯，挾有瘀塊，小腹疼痛，拒按，瘀塊排出後則疼痛減輕。舌伲�紫黯或舌尖邊有瘀點，茫�沉澀或弦滑（血虛或血瘀化熱時）。（但對一些出血時間長，久漏不止的患者，用辨證方藥治療無效者，盡管無上述的瘀血證侯也應考懀�為瘀滯所致）。
　　　鑒別分析
　　　腎陰虛崩漏與腎陽虛崩漏：皆為虛證，但病因、病機不同。腎陰虛崩漏，多因素體陰虛，或因早婚、房勞、多產損傷腎陰，以致虛火內動，沖任失守，發生崩漏。而腎陽虛崩漏，則多緣於素體陽虛，或青春期腎氣不足，或因患陰虛證過服甘寒之劑，傷及腎陽，陽虛則沖任之氣不固，致成崩漏。其辯證特點是：腎陰虛崩漏，必有血色鮮紅，伲�稠，茫�細數等症：而腎陽虛崩漏，則見血色淡紅，伲�稀，體胖，茫�沉弱等候。若出血多時可見數茫�。但陽虛之茫龜担瑪刀鵁o力，或茫齺沓廖ⅲ魂幪撝當担�茫龜刀�有力，兼有細滑。在崩漏證中，數茫�見於虛證尤多，故張景岳云：〃茫龜抵�病，惟損最多，愈虛則愈數，愈數則愈危，豈數皆熱病乎，若以虛數作熱數，則萬無不敗者矣。〃由此可見，崩漏症見有數茫�者，不能單懀�其茫�率來認證，必須以茫�力和茫�形來分證。至於治療，腎陰虛崩漏，治宜滋補腎陰，佐以涼血止血，常用滋陰止血方，血止後可用滋腎眨�周方；腎陽虛崩漏，治宜溫補腎陽，佐以益氣止血，方選溫陽止血方，血止後用溫腎眨�周方。
　　　脾虛崩漏與腎陽虛崩漏：不同點是腎陽虛崩漏有陽氣虛衰的臨床表現，如：面部生黃褐斑，形寒肢冷，體伲�較胖，腰部冷痛等症狀，并多見於青年人；脾虛崩漏，是以脾虛、中氣下陷為主要表現，如：面色（白光）浮，神倦迹�少，下腹脹墜等症狀，常見於中年婦女和過勞傷氣之人。一為陽衰，一為氣虛，但在個別人身上，可以是二者兼有，也可以由氣陷發展為陽衰。鑒於臨床上腎陽虛和脾氣虛症狀錯綜眩�難，常混合出現，故臨證時必須合參，治療時益氣藥與溫陽藥配台應用。兩證的共同點是：皆為虛證，無熱崩漏，一為陽虛，一為氣虛，陽與氣皆為主功能活動，所以二者都表現為沖任固守功能不足。脾虛崩弱，治宜補脾益氣，兼以止血，用益氣止血方，血止後改用補脾眨�周方。
　　　血瘀崩漏：由瘀血內滯為患。瘀血不去，致使新血不得歸經，故經血淋漓不止。其症狀特點有三：（1）經血挾大、中、小不等之瘀血塊；（2）小腹疼痛、拒按，瘀塊排出後則疼痛減輕；（3）小量出血，日久不止，辯證用藥療效不顯著者。凡具有上述（1）、（2）或（3）特點者，即可詳酁轲鲎C。再則本證多是在其它證候的過程中發生，它同腎陰虛、腎陽虛、脾虛崩漏顯然有別。血瘀證的治療，當活血化瘀，兼以益氣，化瘀止血力主之，待血止之後再按上述三種證候辯證施治，眨�整週期，因本症不是崩漏的全過程，而是崩漏過程中的某一階段。
　　　〃崩漏〃症發生的原因，一般認為是由沖任損傷，制約經血機能失常所致。如《諸病源候論．婦人雜病諸候》說：〃崩中之狀，是傷損沖任之茫�。沖任之茫�，皆起於胞內，為經茫�之海，勞傷過度，沖任氣虛，不能約制經血。〃引起沖任損傷的原因，以腎陰虛、腎陽虛、脾虛、血瘀四證為多見。其治療，一般分兩個階段，即出血階段止血治療，血止後眨�整週期治療。前者應注意辨證求因，審因論治，不可專事固澀；後者需重在補腎，因本症之由，其本在腎，但要結合求因，不能一味補腎。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗金鑒．婦科心法要訣》：〃婦人經行之後，淋瀝不止，名日經漏。經血忽然大下不止，名為經崩。若其色紫雲成塊，腹茫�脹痛者，屬熱瘀。若日久不止，及出血過多而無塊痛者，多係損傷任、沖二經所致。更有憂思傷脾，脾虛不能攝血者；有中氣下陷，不能固血者；有暴怒傷肝，肝不藏血而血妄行者。臨證之時，須詳審其因，而細細辨之。虛者補之，瘀者消之，熱者清之，治之得法，自無不癒〃。
　　　《女科經荆В�崩帶門》引方約之語：〃血屬陰，靜則循經榮內，動則錯經妄行。故七情過極，則五志亢甚，經血暴下，久而不止，謂之崩中。治法初用止血，以塞其流；中用清熱涼血，以澄其源；末用補血，以復其舊。若止塞其流，不澄其源，則滔天之勢不能遏；若止澄其源，而不復其舊，則孤陽之浮無以止，不可不審也。〃
　　　256經來驟止
　　　＇概念＇
　　　婦女在行經期間，大多在月經期的第一、二天，由於某種原因而致月經突然停止者，叫做〃經來驟止〃。如《金匱要略．婦人雜病茫�證並治》載有〃婦人中風，七、八日，續來寒熱，發作有時，經水適斷，……。〃《景岳全書．婦人規》則云：〃婦人傷寒‥…‥適值經行，以致熱入血室，或血不止，或血不行‥‥…。〃宋．陳自明《婦人良方大全．眨�經門》中則稱〃月水行止〃、〃經茫�頓然不行〃，均是指的本症。本症與〃經椋Аǖ母拍畈煌�。經來驟止是經水正行時突然中斷，而〃經椋Аㄊ墙浐虍斨敛恢粒瑪翟虏恍小６�者有明顯區別。婦女行經期間，經水忽來忽斷，斷而又來；或產後惡露驟停者，都不屬本症的討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　熱入血室經來驟止：月經驟停，小腹或胸茫�硬滿。發熱惡寒，或寒熱往來，口苦咽乾。舌伲�偏紅，茫�弦數。
　　　寒邪凝滯經來驟止：經血忽斷，小腹紋痛，或冷痛拒按，四肢欠溫，舌伲�正常，苔白潤，茫�沉緊。
　　　瘀血阻滯經來驟止：經血驟然停止，腰腹脹痛或刺痛，按之痛甚，舌多紫黯，茫�沉澀。
　　　肝氣鬱結經來驟止：經血突然中斷，兩茫�及少腹脹痛。舌伲�正常，苔薄白，茫�沉弦。
　　　鑒別分析
　　　熱入血室經來驟止：婦女行經期間，感受風寒或溫熱之邪，外邪乘虛入於血室，與經血相搏，致經血斷止。證見發熱惡寒，或往來寒熱，茫�下硬蹣、腹中刺痛。治療可針刺期門，以瀉其邢，并用小柴胡湯清血室之熱。
　　　寒氣凝滯經來驟止與瘀血阻滯經來驟止：二者均為實證，病因、病機既有聯繫，又有區別。《景岳全書、婦人規》說：〃凡經行之際，大忌寒涼等藥，飲食亦然。〃《諸病源候論．婦人雜病論候》說：〃血得冷則壅滯。〃若月經正行而過食生冷或服寒涼藥物，寒客胞宮；或經期冒雨、涉水、寒氣乘虛陷入沖茫�，則經血遂止。小腹絞痛，則溫則減，伴見面白唇青，肢冷背寒，茫�沉緊。病機所重在〃寒〃，《醫藥顧問大全》稱之〃寒入血室〃。治宜溫陽行血眨�經，桂枝桃仁湯或溫經湯化裁。瘀血阻滯月經驟止的原因，與經期起居不慎，寒凝血滯有關，病機所重在〃瘀〃。腹痛較重，呈脹痛或刺痛，拒按，并見面色黯滯，舌伲�紫黯，茫凉�等症。治當化瘀通經為法，少腹逐瘀湯加減。
　　　肝氣鬱結經來驟止：本症由情志不遂，肝氣抑鬱，氣結血滯，導致經血不得下行的結果。且多發生在經水正行時，除月經驟停外，還兼見胸茫�乳房發脹，少腹脹痛，噯氣呃逆，飲食少思等肝氣不舒之證。治宜行氣舒鬱為主，烏藥散化裁。
　　　經來驟止一症，臨床以實證較多，尤其是熱入血室引起者更為多見。關於熱入血室的治療，歷代醫家多主張以仲景小柴胡湯清解邪熱為主而葉天士則認為不能拘泥小柴胡一方，他曾提出用陶氏小柴胡湯，或桂枝桃花湯加減治療，確是臨證心得之談。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《王渭川婦科治療經驗》：〃大致在月經正行、或剛行之際，遇到高熱都可發生停經的趨勢，古人稱為熱入血室。但是在正行經之際，人下冷水，也能臨時停經，也可稱為寒入血室，這是古人洠в锌紤＇的間睿�。也有遇到恐怖情況，也會停經的。如抗日戰爭南京大屠殺時曾造成�