断学-第55章

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　　　鑒別分析
　　　血虛經伲�清稀與氣虛經伲�清稀：血虛經伲�清稀的產生，主要緣於長期患慢性出血性疾病（如月經過多、崩漏、吐血、便血等），及墮胎、小產、產後大出血等耗傷營血；或飲食素少，水榖之精微不足，血的來源虧乏，致使衝任血虛，故經色淡紅雨量少，而氣虛經伲�清稀的原因，除了素體脾胃餒弱，生化之源不足外，還可因勞役過度或久病耗傷正氣所致。因氣虛不能化汁為赤，故月經湹�而稀；氣不攝血則經行先期量多，或逾期不斷，或淋漓不止，這是氣虛區別於血虛的主要特點。兩者的兼證亦各有側重，心悸少寐頭暈目昏是血虛之候；倦怠氣短、自汗怯冷是氣虛之徵，臨證時必須分清主次，加以鑒別。血虛者以養血眨�經為主，佐以益氣，方用四物湯，酌加黃耆、香附之類；氣虛者宜益氣眨�經為主，佐以養血，方用四君子湯加當歸、白芍，或選補中益氣湯。
　　　寒濕凝滯經伲�清稀：是由久居陰濕之地；或經期冒雨涉水感受寒濕，寒濕搏結衝任，客於胞宮，凝滯經血而致的寒實證。特點是經伲�稀薄而色不鮮，或如黑豆汁，間夾瘀塊，小腹冷痛拒按。治當溫經活血，溫化寒濕，方選溫經湯加茯苓、乾薑。
　　　肝腎陰虧經伲�清稀與脾腎陽虛經伲�清稀：二者同為虛證，但一為陰虛，一為陽衰，一熱一寒，迥然有別。肝腎陰虧經伲�清稀係因稟素陰虛，或久患熱病，或房勞過度等耗傷精血所致。精血不充，血海空虛，則經伲�清稀而量少，特點是經色鮮紅。若陰虛火旺，迫血妄行，也可導致經期提前，經量過多，或為崩中漏下，并兼見虛火上炎之象，加顴紅口乾，五心煩熱，耳鳴暈眩，心悸失眠，茫�象細數等。而脾腎陽虛經伲�清稀，則因素體陽虛，或恣食生冷，或铡�服寒涼攻下之劑，戕伐脾胃之陽，或久瀉久痢，損傷脾腎之陽而成。陽失溫煦，血海空虛，故經色黯淡或淡白如水是其特點。面色蒼白，形寒肢冷，經期唇青，小腹冷痛而喜暖按，茫�沉遲等，都同肝腎陰虛經伲�清稀有明顯區別。治療上，肝腎陰虧用左歸飲滋補肝腎為主；脾腎陽虛用右歸飲溫補腎陽，補火生土。
　　　總之，經伲�清稀一症，屬虛、屬寒者多。一般來說，稀而色紅屬虛熱；稀而色淡屬虛寒。但臨證不可拘泥，仍需茫�證互參，全面分析。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫宗金鑒婦科心法要訣．眨�門經》：〃經水過多，清稀溂t，乃氣虛不能攝血也。……若形清腥穢，乃濕瘀寒虛所化也。〃
　　　〃色湹�而清，則為不足之熱也。〃
　　　249．經行先期
　　　＇概念＇
　　　經行先期，是指月經週期縮短到二十一至二十三天內，甚至一月兩次。若週期僅提前三至七天，并無其它明顯症狀，仍屬正常範圍；或偶爾一次提前者，亦不作先期論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　血熱經行先期：經期起前，來時量多，色深紅或紫黑成塊，伲�膿稠粘，或有臭穢之氣。心煩口乾，喜冷怕熱，便秘溲赤。舌伲�紅，苔薄黃，茫�象滑數。
　　　陰虛經行先期：經期提前，量少，色紅無塊，頭暈，心悸，失眠，腰痠，手足心熱，或有低熱，或兩顴潮紅。舌紅少苔，茫�象細數。
　　　肝鬱化熱經行先期：月經提前，量或多或少，色紅或紫，或有血條血塊，經行不暢，兼有行經時乳房、胸茫�、小腹脹痛。或精神抑鬱，心煩、易怒，口苦咽乾，或面色青黯。舌伲�紅，苔薄黃，茫�弦數。
　　　血瘀經行先期：經期提前，一般先量多而後少，或淋漓不止，色紫黯有塊，下腹部發脹、壓痛。舌伲�正常或略紫或見瘀斑，茫�沉澀或沉細。
　　　氣虛經行先期：經水前期，量多色淡，伲�清稀，小腹空墜，或腰部發脹。神疲肢軟，心悸氣短，或迹�少便溏，面浮色（白加光）。舌淡苔薄，或邊有齒痕，茫�弱無力。
　　　鑒別分析
　　　血熱經行先期、陰虛經行先期、肝鬱化熱經行先期：其病因病機，主要是熱邪擾動衝任，迫血妄行所致。但引起熱邪的因素不同，故又有虛實之異。有因素體內熱，或嗜食辛辣，過服辛熱助陽之品，熱擾血海者；有因素體陰虛陽盛，或久病失血傷陰，熱迫血行者，有因性情恚怒，肝鬱化火，迫血妄行者。其證候特點為：血熱經行先期，出血量多，色深紅，伲�稠，舌伲�紅，茫�滑數，為裏熱實證。治宜清熱涼血，方用芩連四物湯加製香附。陰虛經行先期，量少，色紅，頭暈，失眠，腰痠，舌乾紅無苔，茫�細數，為裏熱虛證，此與血熱型的經行量多、茫�滑數可資鑒別。治宜滋陰清熱，方用兩地湯加甘草。肝鬱化熱經行先期，月經量或多或少，色紅或紫，頗似血熱證，但肝鬱化熱的經行先期，以乳房、胸茫�、小腹脹痛，口苦咽乾，茫�弦數為主要表現，而且熱的經行先期則以茫�象滑數為據，臨床不難區分。治宜疏肝解鬱，清熱涼血，方用加減丹梔逍遙散，年輕腎氣不充者，可加用紫河車。
　　　血瘀經行先期：多由氣滯日久，或行經期不注意衛生，致胞中氣滯血瘀，故經色紫黯夾有血塊，小腹脹痛拒按。但無兩乳脹痛，胸茫�間痛等肝氣鬱結症狀，可與肝氣鬱結證相區別。治宜活血行滯，方用桂枝蟅蟲湯。
　　　氣虛經行先期：多由脾氣虛弱，不能固攝衝任所致。此證雖經量較多，但色淡，伲�稀，茫�弱無力，可與血熱、血瘀經行先期相鑒別。此外血熱證常見於青春期，而本證則常見於生育期婦女。治宜補氣固經，方用舉元煎加阿膠、黃精。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傅青女科．眨�經》：〃夫同是先期之來，何以分虛實之異？……，先期者火氣之衝，多寡者水氣之驗，故先期而來多者，火熱而水有餘也；先期而來少者，火熱而水不足也。倘一見先期之來，俱以為有餘之熱，但泄火而不補水，或水火兩泄之，有不更增其病者乎！〃
　　　《景岳全書．婦人規》：〃凡血熱者，多有先期而至，然必察其陰氣之虛實。若形色多赤，或紫而濃，或去多，其茫�共滑，其臟氣飲食喜冷畏熱，皆火之類也。〃〃先期而至，雖曰有火，若虛而挾火，則所重在虛，當以養營安血為主。矧亦有無火而先期者，則或補中氣，或固命門，皆不宜過用寒涼也。〃
　　　《醫學心悟．月經不眨�》：〃方書以趲前為熱，退後為寒，其理近似，然亦不可盡拘也。假如臟腑空虛，經水淋漓不斷，頻頻數見，豈可便斷為熱？又如內熱血枯，經茫�遲滯不來，豈可便斷為寒？必須察其兼證，如果茫龜祪葻幔�唇焦口燥，畏熱喜冷，斯為有熱；如果茫�遲腹冷，唇淡、口和，喜熱、畏寒，斯為有寒。陽臟、陰臟，於斯有別。〃
　　　250．經行後期
　　　＇概念＇
　　　月經週期延後七天或一月以上，甚至兩、三月（排除早孕）者，稱為〃經行後期〃。若僅延期六至七天，又無其它所苦；或偶爾一次間隔較長，均不作後期論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　衝任血虛經行後期：月經錯後，量少，色淡紅，無腹痛，伴有頭暈、心慌。舌伲�淡，茫�細弱。
　　　衝任虛寒經行後期：月經延後，量少，伲�稀，經色黯黑，或混有小血塊，腹痛綿綿，喜按，得熱痛減。畏寒肢冷，面色晦暗。舌伲�淡潤，苔薄白，茫�沉遲無力。
　　　衝任寒瘀經行後期：月經延期，血量澀少，經色紫黯夾塊，小腹疼痛拒按，喜熱熨。面色青黯，形體壯實。舌伲鼭櫥蜃削觯�苔白，茫�沉遲有力或沉緊。
　　　肝氣鬱結經行後期：經期間隔延長，經色紫紅夾塊，小腹脹痛，胸茫�乳房作脹。苔正常，茫�弦或澀。
　　　痰濕阻滯經行後期：經期退後，色淡而粘，身體較胖，胸悶迹�少，痰多，懶於行動，心悸氣短，平時白帶多。舌淡苔膩，茫�濡細。
　　　鑒別分析
　　　衝任血虛經行後期與衝任虛寒經行後期：皆為虛證經行後期，但虛的程度不同，其病因病機亦有差異。血虛者多因久病體虛，或長期慢性失血，或孕產過多，耗傷精血，或脾胃虛弱，生化之源下足，營血虧少，致衝任血虛，血海到期不能盈滿而溢，經水因而後期。虛寒者多因素體陽虛，或因生育及其它慢性病，導致腎陽虧弱，衝任虛寒，故月經週期延後。前者的病變多在肝脾，後者的病變則在肝腎。其症狀特點為：衝任血虛經行後期，量少，色淡，舌伲�淡，茫�細弱，治宜補血益氣，方用黨參補血湯。衝任虛寒經行後期，雖月經量少，舌伲�淡潤，類似衝任血虛經行後期，但它兼有血伲�清稀、經色黯黑，腹痛綿綿，畏寒肢冷，面色晦暗，茫�象沉遲無力等陽虛內寒見症，可與衝任血虛經行後期相鑒別。治宜養血溫經，補陽散寒，方用仙桂飲。
　　　衝任寒瘀經行後期：由於經期貪食生冷，或淋雨、涉水、游泳，或坐臥濕地，寒涼客於衝任，氣血咝胁粫常�因此月經落後不行。其臨床表現為：小腹疼痛、拒按，經血中夾有大、小形血塊，血塊排出後則疼痛減輕或消失，此為實寒。其證與虛寒證在症狀上有類同點，亦有不同點，如：虛寒證雖兼有下腹疼痛，但按之則減，經血中雖混有血塊，但經伲�稀薄。治宜溫經行滯，方用溫經湯。
　　　肝氣鬱結經行後期：因情志鬱結，氣滯血凝，故月經延後。經色紫紅，有塊，小腹脹痛，胸茫�或乳房作脹。但無小腹拒按的兼證，可與衝任寒瘀證相鑒別。治宜開鬱行氣，活血眨�經，方用理氣通經湯。
　　　痰濕阻滯經行後期：脾腎陽虛，痰濕壅滯，致衝任氣血咝惺茏瓒�月經後期。色淡伲�粘，形體較胖，胸悶迹�差，白帶多，茫�濡細。治宜溫腎健脾，化痰祛濕，方用鹿角霜飲。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．婦人規》：〃凡血寒者，經必後期而至。然血何以寒？亦惟陽氣不足，則寒從中生而生化失期，是即所謂寒也※〃〃凡陽氣不足，血寒經遲者，色多不鮮，或色見沉黑，或澀滯而少；其茫�或微或細，或沉遲弦澀；其臟氣形氣必惡寒喜暖。凡此者皆無火之證。〃
　　　《拢凉�總錄．婦人血氣門》云：〃凡月水不利，有因風冷傷於經絡，血氣得冷則澀而不利者；有因心氣抑滯，血氣鬱結，不能宣流者。二者當審訂而療之。〃
　　　《丹溪心法．經病》：〃經水過期紫黑有塊，亦血熱也，必作痛，四物加香附、黃連。〃
　　　251．經行先後無定期
　　　＇概念＇
　　　月經不按週期來潮，或先或後，洠в幸欢ㄒ幝桑�稱為〃經行先後無定期〃，亦稱〃月經紊亂〃。本症如日久不癒，不但不易孕育，並且容易演變為〃衝任失眨�性子宮出血〃。但在四十九歲前後，月經將絕未絕之時，往往出現週期紊亂，則屬正常生理現象。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝鬱腎虛經行先後無定期：經期有時趕前，有時錯後，或兩月一行，或一月兩行，血量或多或少，經前或月經剛來時乳房脹痛，或小腹脹痛，連及兩茫�，腰部痠脹。茫�沉弱或兼弦。亦有少數病人僅見經期紊亂症狀而無其他兼症者。
　　　心脾虛弱經行先後無定期：經期先後不定，量少色淡，頭暈心悸，神疲乏力，大便易溏。舌伲�淡，苔白，茫�虛細。
　　　鑒別分析
　　　肝鬱腎虛經行先後無定期：由於肝鬱腎虛，疏泄椋Р厥�職，導致衝任氣血功能紊亂，而發生月經週期錯亂，證見乳脹或腹脹、茫�脹、腰痠等症。但行經期仍在正常範圍，其經量即使有時增多，但亦不至於大下如崩，此是與〃血崩〃的主要辨別點。治宜疏肝補腎，方用定經湯，或益腎眨�肝湯。
　　　心脾虛弱經行先後無定期：由於心脾兩虛，氣血不足，衝任失盈，故經來愆期，先後不定。鑒別要點在於量少色淡，而無脹痛，兼見頭暈神疲，迹�少便溏等症，治宜補益心脾，方用歸脾湯。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．婦人規》：〃凡欲念不遂，沉思積鬱，心脾氣結致傷衝任之源，而腎氣日消，輕則或早或遲，重則漸成枯椋В�此宜兼治心脾腎。〃
　　　252．月經過多
　　　＇概念＇
　　　月經量超過正常，或行經時間延長，其出血量增多，但仍不失其正常的週期性，叫做〃月經過多〃。在古典醫籍中，各家對本症的描述基本上是一致的。如《丹溪心法》、《證治準繩》、《傅青主女科》、《醫宗金鑒》等書皆謂〃經水過多〃；《濟陰綱目》有〃經水過多不止〃、〃月水不斷〃的記載；《婦科玉尺》則謂〃來多不已〃、〃經來十數日不止〃等。都突出了本症〃經量過多〃的特點。〃月經過多〃與臨床上所說的〃崩〃症概念不同。後者是在非行經期內的陰道大量出血，而前者的月經週期正常，經量雖多，但不若〃崩〃症那樣來勢凶猛。然〃月經過多〃如果遷延不癒，也可逐漸發展為〃崩〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝腎陰虧月經過多：月經起前量多，或日久淋漓不斷，經色鮮紅，伲�較稀，形體消瘦，面頰時有烘熱，五心煩熱，眩暈耳鳴，熱潮盜汗，失眠多夢，腰膝痠軟兩目乾澀，大便偏乾，舌伲�嫩紅少苔，茫�細數。
　　　肝火偏亢月經過多：月經提前而至，經量過多或兼經期延長，色鮮紅或紫黑，伲鼭獬恚�有瘀塊，面赤心煩，急躁易怒，胸悶乳脹，頭暈頭痛，夜寐多夢，口苦口乾，食欲不振，大便乾結，小便短赤，舌紅苔黃，茫�弦數。
　　　脾虛氣弱月經過多：月經先期量多，或行經時間延長，色淡紅而清稀，小腹空墜，或行經後少腹（病字旁加ㄎ）痛且喜揉按，面色（病字旁加光）白，體倦神疲，氣短懶言，自汗惡風，飲食減少，大便溏薄，甚則泄瀉，面浮肢模В�平時白帶較多，如涕如唾，或兼見子宮脫垂，舌伲�淡體胖、邊有齒痕，茫�沉弱。
　　　衝任虛寒月經過多：經行後期，量多或逾期不斷，經色黯淡，伲�稀薄，或如黑豆汁，或夾有瘀塊，多於行經時少腹冷痛，喜熱喜按。平時精神萎鈍，面色蒼白或晦黯，四肢欠溫，腰膝痠冷，帶下清稀，大便稀薄，夜尿多，或不孕，舌伲�淡黯，茫�沉遲而弱。
　　　濕熱下注月經過多：經期提前量多，色深紅或紫黑，有臭氣，伲鼭獬矶�間雜帶濁，外陰搔癢，行經前後帶下增多，或黃或赤，或呈黃綠色，稠濁而臭穢，并見面垢身重，胸脘痞悶，食少腹脹，大便垢膩，小便短赤，舌伲�紅，苔黃膩，茫�滑數等症。
　　　鑒別分析
　　　肝腎陰虧月經過多與肝火偏亢月經過多：二者皆為火迫血行，肝不藏血而致，然虛實迥異。前者為虛，後者為實。肝腎陰虧月經過多，是由素體陰虛陽旺，或產育過多，或縱欲過度，或久病失養等原因，引起肝腎虛損，精虧血耗，水不濟火，迫血妄行所引起，此屬虛熱，重在陰虧。肝火偏亢月經過多，係由情志不遂，肝鬱化火，或暴怒傷肝，肝火偏亢火迫血行所致，此屬實熱，重在肝火。因此，肝腎陰虧月經過多臨床所見是一派虛火亢盛之象（顴紅潮熱，盜汗失眠，五心煩熱，舌嫩紅，茫�細數等），月經先期量多，色紅伲�清，腹痛不甚明顯。而肝火偏亢月經過多的臨床特點是：經色紫黑或鮮紅，經伲�粘稠，間夾瘀塊，經行時乳房作脹，少腹脹痛，兼有肝鬱氣滯和肝火亢盛的表現（急躁易怒、頭暈頭痛、胸乳發脹、心煩口苦、茫�弦數）。治療上，肝腎陰虧者，以滋補肝腎，涼血固經為主，用六味地黃湯加枸枸杞子、旱蓮草、龜板等，或用兩地湯化裁；肝火偏亢者，以清熱涼血，疏肝解鬱為主，用丹梔逍遙散加減。
　　　脾虛氣弱月經過多與衝任虛寒月經過多：二者皆屬虛證，前者重在脾虛、氣虛；後者重在腎虛、陽虛。脾虛月經過多，由素體中氣不足，或飲食失眨�、憂思傷脾、勞力傷氣，使脾虛失攝，衝任不固，血不歸經所致。其臨床特點是：月經提前量多，色淡，小腹墜脹，茫�細弱，或細數無力。平時帶下稀薄，狀如涕唾。衝任虛寒月經過多，多由早婚早育，或產育過多，或房事勞傷，或因經期過食生冷、冒雨涉水，寒邪搏於衝任；或素稟陽虛，胞宮虛寒，衝任失固，而致經量過多。其月經特點是：經色清稀淡黯，中夾瘀塊，少腹冷痛喜按。并見陽虛的表現（面色蒼白，形寒肢冷，畏寒喜暖，帶下清稀，大便稀溏，夜尿多頻，舌伲�淡黯，茫�沉遲等）。脾虛氣弱者，治宜補益中氣，升提固攝，用補中益氣湯、歸脾湯，或舉元煎化裁。衝任虛寒者，治宜溫經散寒，養血固衝，用溫經湯加減。
　　　濕熱下注月經過多：濕熱的產生不外兩途，一是直接感受外界濕毒引起；二是臟腑的功能失眨麧駨膬壬�。一般多由飲食勞倦傷脾，中卟唤。瑵駶醿染郏�蘊而化熱；或恣食肥甘厚味，濕熱內蘊；或憂思惱怒，傷及肝脾，致鬱火內熾，呋�失司，濕熱互結；或經期、產後不禁房事，穢濁濕毒乘虛內侵。以致濕熱蘊蒸，衝任受灼，則迫血妄行，而見經行先期量多之症。臨床有濕偏重和熱偏重之分。鑒別點是：濕偏重的經色紅，夾有粘液，帶下色白或微黃，胸脘痞悶，身重面浮，苔白膩或薄黃膩，茫�濡滑；熱偏重的經色紫黑，濃稠而臭穢難聞，帶下黃稠，或呈黃綠色，口苦而乾，小便短赤，大便垢膩，苔黃膩，茫�滑數。本證的經量多、伲�粘稠，色紫紅或紫黑等症，似與肝火偏亢類同，但經帶混雜，其氣臭穢，陰部搔癢難忍，行經前後帶下增多，則是濕熱浸淫下焦的特有證候。因此，臨證若能抓住證候特點，是不難鑒別的。治療濕熱下注月經過多，應以清利濕熱為主，可用龍膽瀉肝湯化裁。
　　　月經過多一症，以肝腎陰虛、脾虛氣弱、衝任虛寒所致者較多，肝火偏亢和濕熱下注者較為少見，尤其是濕熱下注經量過多，歷代各家很少論及。辨證時必須把月經的特點、茫�舌及兼證有機地結合起來，才能做到辨證無铡�。此外，本症的治療不可過早使用收澀止血劑，以防留邪養患。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《丹溪心法．婦人》：〃痰多占住血海地位，因而下多者，目必漸昏。肥人如此，用南星、蒼朮、川芎、香附，作丸子服之。〃
　　　253月經過少
　　　＇概念＇
　　　每逢經期，經來澀滯不爽，經量很少，病至僅見點滴，或行經時間縮短，叫做〃月經過少〃。本症在歷代中醫典籍中不乏記載。《金匱要略》稱〃經水不利〃；《諸病源候論》稱〃月候不利〃；《丹溪心法》、《證治準繩》皆謂〃經水澀少〃；《婦人良方》和《女科經論》又有〃月水不利〃之稱。月經正常的婦女，偶有一次經量減少，不能詳酁椤ㄔ陆涍^少〃。更年期婦女若出現月經量漸次減少，是絕經的徵兆，也不可作〃月經過少〃而論。本症常是〃經椋Аǖ南日祝�并可導致不孕。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　血虛月經過少：經