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过了些日子，我看到了日本的一个报道，就是用糖尿病动物模型，用白虎加人参汤按照原来的药物组成，对糖尿病的动物模型有很好的降血糖效果，我就拿这个报道给老师看，我说，老师，您怎么说您不是用白虎加人参汤治疗糖尿病呀，你看日本都做了动物实验了，白虎加人参汤就是可以治疗糖尿病，老师摇摇头，我没有这么教你。我那个时候还是觉得这个老师很保守，我说他有病例，我这儿有别人的动物实验，怎么白虎加人参汤就不能治疗糖尿病呀。
又过了几天，我在叫号，叫完号之后，因为我的左后侧是门，我觉得进来的不是一个人，回一看，吓我一跳，一个特别消瘦的病人，两人搀着她，慢慢地走进来了。我之所以吓一跳的原因，这个病人两眼沉陷，鼻骨高耸，嘴唇菲薄，露着两排白白的牙，两个腮帮子的肉全没有了，最让我可怕的是，她不是那种苍白的面色，苍白的面色咱们知道是重病，她那面色像古铜色一样，所以我的感觉是，我们解剖室的那个东西站起来了。所以我当时就想站起来，我有点毛骨悚然，可是我又坐下了，我想我是大夫呀，怎么这么沉不住气呀，我又坐下了，她坐在我旁边，我说你怎么不舒服，嘴唇都是薄薄的，都干裂了，我渴，第一句话，旁边那个人提着那么大暖壶，比我们这个暖壶还要大，我没有见过那么大的暖壶，给她倒了一杯子水，咕咚咕咚喝完了，我还没有来得及问第二句，我渴，你看，主诉就是渴。我那个时候的知识，三十年前吧，我就想到糖尿病，我说你尿糖是阳性还是阴性，血糖怎么样？我不是糖尿病，你看，我查过了，我不是糖尿病。我说那你查过内分泌吗，我不是尿崩症，我刚从反帝医院来，反帝医院是哪个医院呀？是文化大革命中给协和医院取的名字，协和的名字不是美国给取的吗，文化大革命中你们不知道协和医院叫反帝医院，说我刚从反帝医院来，我不是尿崩症，你看她清楚得很。我说哪你是什么病呀？她说反帝医院说我是神经性多尿症，让我不喝就行了，说着她眼圈就红了，但是流不下眼泪，伸出舌头来是光红无苔，而且舌面是光光的，我说那你这个病怎么得的？哎，别提了，去年我们那个地方把所有的机关干部都调到一个地方，垒一个大坝，要修一个水库，满山遍野都是人，我是个女同志，平常在机关就喜欢喝水，没有想到我们到那儿之后，带去的水全喝光了，后勤跟不上，根本没有别的地方有水喝，我就忍这个渴，又憋了一泡尿，满山遍野都是人，又没有厕所，男同志转过身就可以，我实在不好意思，我就忍着渴，憋着尿，回到家里我不知道先喝水好还是先撒尿好，我端着杯子就上茅房，上边喝下边撒，一边喝一边撒；我就完全离不开那个地方，我想我们完全可以想像得到这种状况下这个人是什么样子。这一夜就一点儿也没有睡觉，一边喝水，一边撒尿，从此以后，饭就吃不下去了，就靠喝水活着，体重就由164斤，找我看病的时候剩下70斤了，你想想她消瘦到什么地步。这么重的一个病，我想到了白虎加人参汤，可是那个动物实验呢，白虎加人参汤能够降血糖，降动物血糖，我想人家血糖本来正常，吃完这个方子血糖低了怎么办？这个时候，我就向我对面的老大夫求救，对面老师早就看出来我开不出方子来了，老师毕竟是老师，他已经在那儿写药了，写完我一看，白虎加人参汤，再加桑螵蛸、益智仁，再加麦冬和五味子，这不就是白虎加人参汤、生脉饮，还有桑螵蛸、益智仁，缩泉丸那两个药嘛。我开不出方，老师开出来了，我当然很恭敬的把老师的方子给病人了，我说，你看我们的老大夫给您开的方子，你吃吃这个方子吧。病人下楼之后，我就给对面那个老大夫说，我说老师呀，动物实验说白虎加人参汤能够降血糖，这个病人吃了，她已经这么瘦了，不会使她血糖降低吧，都是瞪了我一眼，你是中医大夫还是西医大夫？我这个时候我听出来老师是对我说的话不满意，可是我又不敢多说，我自个沉不住气，我下楼了，我们的药房在一楼，我看病人在凳子上坐着，她那些家属在排队买药，我就坐在病人旁边，我说你口袋晨时常预备几块糖，吃了我们的药呢，有心慌心跳，有出冷汗的时候，您就拿了出块糖吃，她说大夫我口特别渴，从来不想吃糖。我说尽管如此，你要预备着几块，她还真听我的话，买了几块水果糖，那个时候只有水果糖，她揣在兜里。七天以后，病人来了，还是那两人陪着，往那儿一坐，那天老大夫没在，她说大夫呀，我在我们那个地方，大概吃药吃了两麻袋了也忍不住渴，现在吃了你们这个药之后，能够忍20分钟不喝水，说这就是进步，对我来说，我说有效的话，那我们再继续吃吧，我就原文照抄，我说你这一个星期，有没有出现心慌心跳出冷汗、手脚发颤的现象，她突然想起来我那天说过这个话，她说没有，从来没有。
这个病人，就这样在北京住了三个月，基本上就这方子，没有什么特别的变化，中间偶尔有感冒的时候，我稍稍的给她调调方，后来陪着她的人走了，这个人的面色逐渐转得红润，舌逐渐有点苔，吃饭也逐渐增多了，喝水也逐渐减少了，她非常高兴就走了。
等后来我们那位老大夫再来的时候，我告诉她，我说那个病人不是糖尿病，我们用白虎加人参汤治好了。他说我从来没有告诉你白虎加人参汤可以治糖尿病，我之所以可以用于那个神经性多尿症，之所以可以用于糖尿病，是因为病人有胃热而津气两伤的病机。
这个时候，我才明白，老师为什么不说他教我用白虎加人参汤治疗糖尿病。
所以我们应当注意，在临床上用方的时候要抓病机，用中医辨证论治的思路来用经方。
好，休息。
第41讲 阳明腑实证（1）
大家好，时间到了，我们上课。
我们上节课主要讲的是阳明的热证，阳明的热证包括了热在上焦，热在中焦和热在下焦，这些证候的成因都是阳明经脉有热，误下以后使余热入里所造成的。如果余热留扰上焦，出现心中懊憹，出现心烦，出现但头汗出，那就是热郁胸膈证，我们治疗用栀子豉汤清宣郁热。如果热在中焦，胃热弥漫的，就是我们上次课所谈到的“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎汤主之。”这叫胃热弥漫证。同时我们又在上次课介绍到了白虎汤的另外一个适应证，就是治疗三阳合病、阳明热盛，出现腹满身重、难以转侧、谵语、遗尿等等这些临床表现。对于三阳合病来说，阳明热盛当然就可以清解阳明之热为主，也是白虎汤的适应证。如果热在中焦，胃热弥漫，热盛耗气，热盛伤津而造成胃热弥漫、津气两伤的，这是我们上次课所谈到的。
在《伤寒论》中涉及到胃热弥漫、津气两伤的证候，一共有5条，这5条原文提示了四大症状。
首先是身大热，原文说“热结在里，表里俱热”，提示了热邪处于一种弥散周身，充斥内外的的状态，大汗出，是在第26条提出的“大汗出后”，脉洪大，也是在第26条提出来的“脉洪大”，这5条中最突出的一个症状是大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升，渴欲饮水，口干舌燥，特别突出了一个口渴的证候。所以我们要特别注意白虎加人参汤适应证中，出现大烦渴不解的病机是什么，一方面是因为热盛伤津，内有所缺，必外有所求，津液不足了，人的本能就要引水自救，所以有口渴，可是热盛耗气，气不化津，渴了水之后又不能气化成津液，所以仍然不能够解渴，所以《伤寒论》中才提出来“大烦渴不解，欲饮水数升”的这样突出的口渴的症状。除了上述的这四大症状之外，在《伤寒论》的原文中关于胃热弥漫、津气两伤的证候还提到了两个类似于虚像的证候，这就是“时时恶风，或者背微恶风寒”，这一方面是由于大汗出的过程中，腠理开泄，汗孔开张，经受不起外来风寒邪气的吹袭，这叫不胜风袭，同时也是因为热盛耗气、气不固表的表现，治疗用白虎加人参汤，辛寒折兼以益气生津，这是我们上次课讲到的最后的内容。
我们说白虎加人参汤这张方子，在临床上，在外感热病的病程中，凡是病程进入胃热弥漫、津气两伤的时候，可以经常用得到它。就是在杂病中，或者是糖尿病，或者是尿崩症，或者是神经性多饮多尿症，或者是甲状腺机能亢进，或者是高血压等等，这些病证只要见到病机是阳明胃热盛而津气两伤的，我们都可以用白虎加人参汤来治疗。我们把它加减化裁治疗过糖尿病，改善某些症状，降低血糖有一定的疗效，但是辩证一定有个前提，是胃热胜的津气两伤，用它治疗神经性多饮多尿症，我们上次课的最后谈到了那个病例，用它治疗过神经性多食症。
现在有些小女孩减肥，减着减着就越来越瘦，然后瘦到闭经的程度，她的能量不能够支持她的精神状态，产生了生理上的障碍，注意力不能够集中，学习能力下降，胆子小，然后心理上出现了种种的多疑，甚至精神忧郁，这些精神症状怎么产生的，就是她的能量不足，连她的形体都养不过来，“阳气者精则养神，柔则养筋”，形体不能养，精神也不能养。所以我常常给这些减肥减得过度，造成了体重下降、闭经的这些孩子说，我说有体才能有魄，体魄体魄，你有健康的体魄，你才能有健康的精神状态。你之所以出现这样精神、心理上的障碍，是因为你的身体体质太差了，不能够提供身体基本的需要，更不能够营养你的精神。然后给她治疗了一段时间以后呢，就出现了神经性多食症，吃得很多很多的，当然要迅速胖起来也是不行，这个时候也需要治疗，我一看是胃火太盛了，舌红口渴，吃得很多，她叫暴食，这种孩子说我过去是厌食，现在成了暴食了，两个极端。对于这些暴食的孩子，有时候她确实是舌红、口渴、舌上有小红点，我就开始给她用白虎加人参汤了，这是有效的，我也用过它治疗尿崩症，应当说治疗尿崩症在某一个阶段，可能暂时的稍稍的改善一点症状，但是不能够达到理想的疗效。
所以有些病症，有时候中药也不能够完全解决问题，这个也是我们应当客观注意的，这是我们谈到的阳明热证热在中焦的。
下面我们谈阳明热证热在下焦的症候，讲义的第107页，原文的223条，“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之。”223条是接着222条来的，“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”而222条是接着我们103页的221条来的，连如三个“若”字，221条大家还记得，“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。”这样一个阳明经脉有热 的症候，若下之，第一个症状是“胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。”第二个就是222条，“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，第三个就是223条的“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪芩汤主之”。连用了三个“若”字，提示了阳明经脉有热，误下以后，造成的上中下三焦的热证。
上焦的讲完了，中焦的讲完了，我们就谈下焦。
这里的脉浮发热，不是主表，而是主里热，里有热，这是阳明经热误下以后，使热邪进入下焦，这个脉浮主热，我们已经是多次遇到了，“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”那个浮脉主热；“伤寒，脉浮滑，此表无寒，里有热，白虎加人参汤主之。”那个浮脉主热；“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”，那个浮脉主热；我们现在谈到的“脉浮，发热”，这正是热入下焦里有热的表现。下焦是水液代谢重要的场所，热入下焦必然要和水邪相结，因此形成了水热互结的证候，水热互结，津液不化，津液不能化生，水液不能变成津液，结果就出现了渴欲饮水。渴欲饮水除了水热互结，津液不能化生的因素之外，也有误下伤阴的这种因素在内。因为这个病的来路，是个阳明经脉有热，误下容易伤下焦的阴液，误下伤阴，阴液被伤，津液不足也会有口渴，所以这个口渴的病机是双重的，既是水热互结，津液不化所造成的，也是误下以后下焦阴伤，津液不足的反应。小便不利，这是水热互结，气化失司，排除废水的功能发生了障碍。
但是我们应当特别注意的是，猪苓汤适应证中的小便不利和五苓散适应证的小便不利是不一样的，五苓散证的小便不利就是尿少，而猪苓汤证的小便不利，因为它是水热互结，所以它是小便短赤、尿道涩痛，甚至有尿频、尿急、尿痛这样的泌尿道刺激症状，这是因为它有热的缘故。猪苓汤的适应证，在少阴病篇还有一条，在少阴病的那条，除了提供了“渴欲饮水，小便不利”，这两大主证之外，还提到一个主证，就是“心烦不得眠”，我们把少阴病篇那一条和我们现在所学的223条结合起来，猪苓汤适应证的主证是三大主证，水热互结，气化不利，主出现小便不利；水热互结，津液不化，又有阴伤津液不足，所以就出现了渴欲饮水；有阴虚就有火旺，阴虚火旺，心肾不交，所以就出现了心烦不得眠，治疗用猪苓汤，育阴清热利水。猪苓汤这张方子，用了猪苓、茯苓、泽泻来淡渗利水，用了滑石来滑窍清热袪湿，它特别有改善泌尿道刺激症状的功效，滑窍清热袪湿，它有利窍的作用，阿胶来养阴，养肾中之水，养肾中之阴，所以针对阴虚而水热互结的证候，应当有很好的疗效，我到少阴病篇的时候，还会提到猪苓汤的适应证，到时候关于猪苓汤的临床应用，我们和少阴病篇的那条相结合起来，再综合讨论，它的主证、副证、临床应用，在这里我们只是这样简单提一提就可以了。
下面224条谈的是猪苓汤的使用禁忌证以及和中焦胃阴不足，胃中津液不足的口渴相鉴别。“阳明病，汗出而渴者，不可与猪苓汤。”汗出多是里热盛，逼近津液外越的表现，所以这个热是胃热弥漫，这个口渴是胃热津伤，应当用白虎汤或者是白虎加人参汤来治疗，这是热在中焦。热在中焦当然不可与猪苓汤。为什么？“以汗多胃中燥”，汗多以后，伤了津液，胃中津液就不足，这就叫胃中燥，“猪苓汤复利其小便故也”而猪苓汤是利小便的一个方子，如果热在下焦，热和水相结的话，用猪苓汤是可以的。热在中焦，而热伤津液的口渴，它没有水结，而只有热结，那是不能够用猪苓汤的，你用猪苓汤再一利小便，就更伤津液，所以这一条，一方面提示中焦胃热津伤的口渴要和下焦水热互结的口渴相区别，另一方面提示猪苓汤是个利尿的药。
这样的话关于阳明热证的三个证候，我们就谈完了。热在上焦的用清宣郁热法，热在中焦的用辛寒折热法，热在下焦的用清热利水育阴法。
柯韵柏把这个方法叫做阳明病的“起手三法”，就是治疗阳明病最开头开始入手的时候就有三种方法。这个问题我在前面多次提到过，上焦的离表近，所以用清宣法，让它从上走，中焦的离上面也不近，离下面也不近，只能用辛寒折热法，直接在体内给它清除掉，而在下焦的用利尿清热法，使热从小便走，这就是中医给出路的方法，也是中医因势利导的方法，所以这种方法非常值得我们学习。
关于阳明热证，我们就谈完了，下面我们就谈阳明的实证。
阳明实证的第一组证候是阳明腑实证，阳明腑实证的成因是什么？它是热盛伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热和阳明糟粕相结，这样就形成了阳明腑实证。因为有热，它就要伤损津液，这叫热盛伤津，津伤了之后，当然就容易化燥了，津液不足当然就干燥了，这叫津伤化燥，因燥成实，你想消化道的内容物已经非常干燥了，就容易形成有形邪气的留滞，这就叫因燥成实，所以邪热和阳明糟粕相结，就造成了阳明腑实证。
它的症候特征必须有两个条件，要诊断阳明腑实证的话必须具备这两个特征。一个是全身毒热内盛的证候，没有这个条件，没有里热盛，你不能诊断阳明腑实证；再一个条件是腹部的实证表现，腹部的实证表现包括腹满痛，绕脐痛，腹大满不通，腹胀满疼痛拒按，也包括了不大便，这样一组证候，所以这两组证候必须同时存在，你才能够诊断阳明腑实证。如果只有第一组证候，全身毒热内盛，或者说全身热盛，我在这里用了一个毒，也可以不用这个毒字，或者说全身热盛，如果只有全身热盛，而没有腹部的实证表现，那充其量你只能诊断为阳明胃热弥漫证，不能诊断为阳明腑实证；如果没有第一组证候，没有潮热、谵语、大汗出，没有这些症状，而只有腹部的实证表现，肚子胀，按之疼痛，那你只能诊断是杂病的腹满，而且这种杂病的腹满属于实证，所以只有这两组症状同时存在，才可以诊断为阳明腑实证，就阳明腑实证来说我们用的是谓胃承气，小承气和大承气汤。调胃承气汤是偏于泻热的，小承气汤是通腹部的实邪的阻滞的，而大承气汤是两者兼备的，既可以泻热，又可以通腹部的实邪的阻滞，以此我们来区别三个承气汤。
在讲方剂的时候，大家都说，痞满燥实兼具备的是大承气汤的适应证，以痞满为主的是小承气汤的适应证，以燥实为主的是调胃承气汤的适应证。可是到了临床上许多新毕业的同学还是不会区分，还是不会运用，所以我就想，我们应当怎么区分它呢，我们应当知道，它的证候特点是两组证候，一组是热盛的，一组是实盛的，单有热盛，充其量用白虎汤，单纯腹部的实证表现就不是外感病，更不是阳明病，那是杂病的腹满，可以用承气汤，但不能诊断为阳明腑实证，可以说这是杂病的腹满的实证，这个概念要清楚。只有这两者同时存在，才可以诊断为阳明腑实证，既然是由两个因素构成的阳明腑实证，那我们区别这三个方子就非常容易了。以热为主�