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“伤寒，脉浮滑，此以表无寒，里有热。”这正是白虎汤的适应证，用白虎汤辛寒折热，在《伤寒论》中，白虎汤适应证的脉像，一共出现过两种，一个是脉浮滑，见于176条，还有一个是“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。”这个见于《伤寒论·厥阴病篇》第350条。
这是涉及到白虎汤适应证脉像的两条原文，一个是脉浮滑，一个是脉滑，你看脉滑是里有热，没有提到白虎汤的适应证是脉洪大，没有提到。我们今天讲方剂的时候说白虎汤的适应证是身大热，口大渴，汗大出，脉洪大，白虎汤这张方子原出《伤寒论》，在《伤寒论》中没有这么说，这是我要提醒大家的。
有一年中南5省5个中医院校《伤寒论》考试比赛，有的学校，为了参加这次考试停课3个月，让学生们专门学《伤寒论》，那学的是不错的，据说考试考得成绩很好。这次考试有一道题是K型题。题目是，在《伤寒论》中白虎汤适应证的脉像是什么？底下有4个备选答案让你去组合，第一个备选答案是脉浮滑，第二个备选答案是脉洪大，第三个备选答案是脉滑，第四个备选答案是脉沉实。好多同学都选了1，2，3。这个答案是错的，应当选脉浮滑和脉滑，而不应当选脉洪大。脉洪大在《伤寒论》中，不见于白虎汤的适应证，而见于白虎加人参汤的适应证。
我在这里讲这些事情，就是让大家注意，你要学习《伤寒论》，《伤寒论》原文没有谈到白虎汤的适应证的脉像是脉洪大。那么什么地方提到脉洪大呢？下面我要讲白虎加人参汤证的时候，我会详细给大家谈。
好，176条我们就谈这么多。
白虎汤是辛寒折热的，是辛寒清热的一个代表方，这是大家都非常熟悉的一张方子，药物由知母、石膏、甘草、粳米组成。
其中的粳米，我们在座的都知道念jing。有一次我到一个地方上课，我说粳米，学生都不知道什么是粳米，我把这字写在黑板上之后，全班的同学都说“哦，原来是geng米呀”。我说谁告诉你们这个字念geng米的？说我们中药老师呀，学生都把错的当成正确的了。我念了个粳米，他们反而不知道这什么意思了。河北省的遵化县，有个叫粳子峪的地方，粳子峪就专门种粳米而出名。粳米是什么东西？是旱稻子，它在水田里不能生长，是在旱地里生长的，它和稻子是一样的，只不过它的产量很低，一亩地也就打一百来斤吧，现在人们觉得经济效益太差了，所以种的人就少了，因此许多药房就没有这种东西。要用白虎汤的时候，大夫们怎么办呢？他就告诉你，抓一把大米吧，说粳米有养胃的作用，大米也有养胃的作用，应当说它又是同一科属的植物，代替它应当说大体上是不错的，可是问题是稻米是水里生长的，粳米是陆地上生长的，水里生长的东西，不管用量多还是用量少，从性味和作用来讲，这有一点利尿的作用，你在一个热盛津伤的证候下，再用一点利尿作用的药，在理论上是不合适的，当然在实践上，天天吃大米，每天虽说不是三顿吃，吃一顿你也得吃一小碗，所以利尿作用对于这个病人、对于这个具体的人来说，可能微乎其微了，实际上可以这么代替，但是理论上不应当这么代替。
现在我们看白虎汤的适应证，另外一条，219条，“三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷，若自汗出者，白虎汤主之。”
这条原文以三阳合病开头，实际上它的临床表现主要是阳明热盛。虽然是三阳合病，但是主要是阳明热盛，没有太阳表证的症状表现，或者他没写、也没有少阳半表半里证的症状特征，而主要是阳明有热的一种表现，阳明热盛的特征，腹满是阳明有热，热壅气机，所以不一定见到腹满就判定是里实，气机不利的时候，壅塞气机的时候，也可以出现腹满，身重是热邪壅滞经脉的气机，热邪壅滞经脉的气机而出现身重的我们前面已经遇到过多次了。“身重，难以转侧”，经脉气机壅滞，所以翻身都翻不动。“口不仁”就是口中发木，食不知味，嘴里头发木，饮食不知道味道，吃东西像吃木头渣子一样，有的病人就是这样描述。“面垢”就是面部没有光泽，如蒙油垢，像脸很脏一样。这两个症状，是阳明之热循经上扰的表现。“谵语”，因为阳明经的经别上通于心，所以当阳明之热循经上扰心神的时候，可以出现心主语言的功能失常，于是乎就导致了谵语。“遗尿”是热盛神昏的表现，有人说遗尿是太阳病的表现，可是我们在学太阳病腑证的时候，只有小便不利、小便少，也没有遗尿呀，所以我在这里把遗尿解释成热盛神昏，和第6条那个“失溲”是一个意思。
这个症候怎么治疗呢，三阳合病，阳明热盛，看最后一句话，“若自汗出者，白虎汤主之。”如果又有里热逼近津液外越的自汗出，那么阳明胃热弥漫的临床特征，明显是偏重的，所以就用白虎汤来治疗，也就是说白虎汤，可以用于治疗三阳合病、阳明热盛的症候。
由这一条我们就想到另外一个问题，我们有一道A型题是这样问的，阳明热证和阳明腑实证是阳明病的两种不同类型，区别这两者的关键，就是区别阳明热证和阳明腑实证这两个证候的关键是，底下有5个备选答案，我想听听大家选哪个，第一个备选答案是发热的高低，是不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键呀，不是；第二个备选答案是谵语的有无，也不是，因为阳明热证也可以有谵语，阳明实证也可以有谵语；第三个是汗出的多少，也不是；第四个是腹满的有无，有同学说腹满的有无，是，可是他就忘了刚刚学过的这一条说“三阳合病，腹满，身重，难以转侧”，这也是白虎汤的适应证呀，也不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键；该第五个备选答案了吧，以上都不是，那我们就选“以上都是“吧。
所以学这一条要注意这个问题，发热的高低，谵语的有无，腹满的有无，这些都不是区别阳明热证和阳明腑实证的关键。这样一个三阳合病阳明热证的证候，“发汗则谵语”，原来就有谵语，怎么说用辛温发汗后又有谵语呢？这里又丢了一个字，不是我们的讲义丢了，是赵开美翻刻宋版《伤寒论》，宋版依据的底本就没这个字，哪一个字呢，概括《金匮玉函经》这个伤寒论的别本，“发汗则谵语”下面有一个“甚”字，应当“发汗则谵语甚”。热盛的症候，误辛温发汗，那就会更伤津助热，谵语就会加重，所以说“发汗则谵语甚”，“下之则额上生汗，手足逆冷”，热盛的症候，里无实邪，如果误下的话，就可以下面伤阴，上面阳脱，也就是阴竭于下，阳脱于上。为什么说阳脱于上呢？主要是额上生汗这句话，非常有意思。什么叫额上生汗呢，就是额头部汗出如油，凝而不流，这是阳气上脱的一种表现。
我想我们在座的同学，有的可能在医院的急诊室或者病房呆过，你看到临终的病人，有一些病人如果属于阳气脱的时候，脑门上一粒一粒的汗珠，流不下来，就好像生根一样，我们正常的人或者发烧的人在出汗的时候，汗都往下流的，这种病人阳气上脱的时候，一个珠一个珠的小汗珠在脑门上搁着，不往下流，这正是阳气上脱的一种表现，我们把它叫做脱汗，所以，张仲景一定是亲自看到了这种病人，他才说额上生汗，就好像生根一样，流不下来，这正是阳气上脱的一种表现。“手足逆冷”是阳气虚衰，四末失温的表现，所以“发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷”，是指的三阳合病、阳明热盛的时候，不能用辛温发汗，不能用苦寒攻下，只能用白虎汤来清热。
好，白虎汤的适应证我们就谈这么多，下面我们看白虎加人参汤的适应证。
白虎加人参汤的适应证，我们把它叫做胃热弥漫，津气两伤证。
在《伤寒论》中，白虎加人参汤的适应证一共有五条。我们把这五条归纳起来，看它都有哪些临床特征，我们先不一条一条的读，我们在黑板上归纳。
首先是热的问题，他说热结在里，表里俱热，说明热的热源不在表，而在体内。但是这个热源是弥散周身的，充斥内外的。热的热源虽然在体内，热邪是弥散的，充斥内外的，因此他说表里俱热。这句话见于168条，他还有一条说无大热，但是有心烦，这是169条。无大热主要是因为汗出太多，汗出以后把肌肤的热给散出去了所以摸上去似乎表面上没有多少热，可是在内里有心烦，所以这就提示了里热盛，因此我们在用白虎加人参汤的时候，有时候不一定说病人有多么高的体温，只要有心烦、烦燥这种里热盛，有舌红，大烦渴不解的这种特征，我们就认为这是里热盛的表现，这是在《伤寒论》原文中，谈到了热结在里，表里俱热，但是也谈到了无大热，有心烦里热这样的特征。
第二个证候，汗的问题，在第26条，我们的讲义是把它放到太阳病篇变证的热证里头，它说“大汗出后”，第26条提到了大汗出，这是热迫津液外越的表现，这是第二组证候，
第三组证候是渴的问题，第26条说“大烦渴不解”，第168条说“大渴舌上干燥而烦，欲饮水数升者”，《伤寒论》里从来没有一个条文描述口渴是这么严重的，第169条说“口燥渴”，第170条说“渴欲饮水”，还有第220条说“渴欲饮水，口干舌燥者”，在《伤寒论》中涉及到白虎加人参汤适应证的条文，这398条之中一共有5条，条条提到了口渴。这说明口渴这个症状真可以叫是大烦渴不解，可以叫是口大渴，为什么白虎加人参汤的适应证口渴这么严重？一是热盛伤津，引水自救，一个人体，内有所缺，必外有所求，这是一种生理需要，热盛伤津之后，它就中引水自救，可是喝完水又不解渴呢，这是热盛耗气，气不化化津，所以喝完水，由于气被伤，不能够把水液变成人体所需要的津液，所以仍然是大烦渴不解，这就是白虎加人参汤证。之所以出现大烦渴不解的病机所在。
第四组症状，脉洪大，脉洪大见原文第26条，什么叫洪大脉，我们大家都知道来盛去衰，来的时候汹涌澎湃，势不可挡，可是退的时候退得很快，就是脉既宽又大，但是退的时候很快，来的时候汹涌澎湃，那是热邪盛，热盛鼓动气血的一种表现，邪气盛的表现，退的时候为什么那么快呢？那已经是气阴不足，所以洪大脉实际上不是邪气的鼎盛，而是邪气盛的同时，已经伴有了气血衰的表现，所以它都是去衰，没有根底。因此真正的洪大脉，不应当见于白虎汤的适应证，而当见于白虎加人参汤的适应证，因为白虎加人参汤的适应证才是热盛而津气两伤，符合邪盛而正气已经有所虚衰的病机。
除了上述的这四大症状，你看，我们后世医家把白虎汤证叫做四大，主要是在《方剂学》中这么认为，所以我们每一个同学，大体都有这样一个基础概念，实际上我们学了《伤寒论》就知道在《伤寒论》中真正见到四大的是白虎加人参汤证，而不是白虎汤证。
除此之外还有什么其它症状呢？我们写在这里，一个是时时恶风，还有一个是背微恶风寒，这两个症状，时时恶风见于168条，背微恶风寒见于169条，在这么一个热盛的证候之中，怎么出现了一种虚像呢？时时恶风是因为白虎加人参汤证热迫津液外越有大汗出，汗出肌腠疏松，不胜风袭，你想汗了都开头，风一吹，它当然怕风了，它禁不起外来风邪的吹袭，咱们出了一身汗，你马上吹电扇，你肯定觉得怕风，汗出，肌腠疏松，不胜风袭。背微恶风寒是怎么回事呢？当然也存在着汗出，肌腠疏松，不胜风袭的因素，可是也同时有热盛耗气，气不固表。后背是人体的表，后背和手脚是反映人体阳气是不是虚衰的最敏感的部位。所以后背时时恶风，反映了气伤，气不固表的一个特征，当然也有汗出肌腠疏松，禁不起风吹的因素在内，这就是《伤寒论》中涉及到5条的白虎加人参汤证的全部临床表现，以及它的病机，我们都介绍在这里了。
我们现在看看原文。
先看看太阳病篇的第26条，打开讲义的第49页，“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”这里头有三大，大汗出，大烦渴不解，脉洪大，所以它是白虎加人参汤的适应证。
现在我们翻到讲义的105页，原文170条，“伤寒，脉浮，发热，无汗，其表不解，不可与白虎汤。”这是讲的白虎汤和白虎加人参汤的使用禁忌，表寒未解不可以过早用白虎。如果我们用一句话归纳的话就是“无汗不可用白虎”，当然底下还可以配下一句话，“有汗不可用麻黄”。这里所说的白虎汤的使用禁忌证，为什么无汗不可用白虎呢？无汗是寒邪闭表，过早的用石膏来清里热，就容易冰伏在表的寒邪，冰伏这个词，冰冻的冰，潜伏的伏，就容易冰伏在表的寒邪，使寒邪更加闭郁，使阳气更加内郁，使病情发生复杂化或者发生恶化。“有汗不可用麻黄，无汗不可用白虎”是古人归纳的一个使用禁忌。“渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”渴欲饮水，强调了白虎加人参汤适应证中必须有渴欲饮水这个症状。
下面看169条，“伤寒无大热”，这就是我们刚才解释的，由于汗出太多，肌表的热被散掉，所以摸上去的话，好像没有大热，但是它有口燥渴，有心烦，这就提示了里热盛，背微恶寒，这是热盛耗气，气不固表，又有汗出，肌腠疏松，所以用白虎加人参汤来辛寒清热，兼益气生津，168条，“伤寒若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热”，这是白虎加人参汤证，甚至白虎汤证的热型，热结在内，当然这个热是弥漫周身的，充斥内外的，所以它是表里俱热。“时时恶风”是汗出肌腠疏松不胜风袭，“大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”，一是津伤，内有所缺，必外有所求，要引水自救，第二个是气伤，气不化津，用白虎加人参汤来治疗。
第222条，“若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”开头就用个“若”它是接在什么地方呢？它是接在刚才我们所讲的栀子豉汤证中第221条这里，打开讲义看103页，103页的第221条，说的是一个阳明经脉有热，若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之，这是热在上焦。然后翻到现在的106页，第222条“若渴，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。”这是阳明经热误下以后，使热入中焦，这两条原文是连在一起的，阳明经热，误下以后，热入中焦，并且热邪弥漫，津气两伤，而出现了口渴饮水，口干舌燥这样的症候，白虎加人参汤，就是白虎汤加一味人参所组成。
汉代所用的人参，我上次说过，是上党地区的古代的一种五加科植物，它的作用介于我们今天的所用的西洋参和东北人参这两者之间，它既有养阴生津的作用，又有益气的作用，所以白虎加人参汤在这么热的情况下，用人参不会助热，只会益气生津，所以说它的功效是清热，辛寒折热而益气生津，这根据古代的人参的功效。非常遗憾的是这种人参现在没有了。
那我们临床上怎么用呢？那你就根据情况，气伤明显的，你就用现代的人参；津伤明显的，你就可以用西洋参，甚至可以既想用点补气的，又想用点生津的，那你两个参可以同时用，都是可以的，我们今天要灵活对待。
白虎加人参汤这张方子，在我们讲义上第50页，太阳病篇第50页，大家看看它的服用方法就可以了。
另外白虎汤，在《伤寒论》中他主张是夏天用比较合适，立夏后立秋前用，这个时候自然界气候很热，那你用白虎汤，不怕它伤中焦的阳气，说立秋以后到立春以前，特别是冬天特别寒冷的时候，用白虎汤要慎重一些，因为季节寒冷，你用这么大凉的药要慎重一些。这个比喻就好像我们夏天吃西瓜的时候，吃多点吃少点没有关系，就是吃饱肚子也不会闹什么问题，冬天吃西瓜的时候，吃上两条就会有胃疼，道理是一样。所以我们夏天用白虎加人参汤，剂量大一些没有什么关系，冬天用它呢，就可能要在辨证上要准确，在用量上不要太多。
白虎加人参汤在《伤寒论》中这么多条文中都提到了，“大烦渴不解”。
我上学的时候，就觉得这个方子是大辛大寒，如果不是大热证的话，我们不要轻易用，甚至有人认为它是虎狼之药的这么一个认识。所以我毕业以后，在一般的内科临床上很少用到这个方子。有一段时间，我和一个老大夫在对面桌上班，有一天就看见对面那个老先生给病人开了白虎加人参汤，并和六味地黄丸合方，然后我就问病人，我一看老师用了白虎加人参汤，我想他肯定有四大症状吧，我说你发烧吗，这个病人莫明其妙，我不发烧，我说你出汗吗，我不出汗，脉也不洪大，我说你口渴吗，他说，我是糖尿病，我有点口渴，病人拿着老师的方子走了以后，我就问老师，四大缺三大何以用白虎，老师就愣住了，说什么四大缺三大。我说咱们用白虎加人参汤，不是要四大症状都具备才能用吗，他只有一个口渴您怎么给他用呀？老师说，我用它是因为这个病人具有胃热而津气两伤的临床表现，他没有力量，他喝那么多的水，所以我没有观察他的四大症状是不是都具备，我是抓病机用方，我就看老师给这个人用这方子，几乎每次来都不怎么换药，吃了两三个月以后，这个人把所有的其它的降糖药都停了，血糖正常了，尿糖阴性了。
我说老师我跟您学了一招儿，他说学了什么，我说用白虎加人参汤和六味地黄丸治疗糖尿病，这个老师很严肃的说，我没有这么教你。我那个时候心想这个老师真保守呀。
过了些日子，我看到了日本的一个报道，就是用糖尿病动物模型，用白虎加人参汤按照原来的药物组成�