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王绵之方剂学讲稿-第47章

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是这个苔少,要注意,有时肺病痰多,它有苔,但舌质是红
的。这是单纯的阴虚肺热的肺病。这时所说的肺病就是肺痔,
就是肺结核。
    肺和肾是水的上下源。肺为水之上源,肾是人体真阴真阳
所藏之地,可是为什么把肺作为水的上源呢?就是五脏之精下
藏于肾,都是由于肺圭肃降,肺气下降的作用。第二个原因,
由于肾阴不足,下面的相火向上行的时候,也上至于心肺。由
于上至于心肺,肺中热气上逆,不能肃降,卫影响肾阴的上振
不足,所以肾阴也更加少了,所以这个上下之间有这样的关
系。所“在治疗的时候,是上下兼顾的。既用了生地.也用了
熟地。用生地来凉血滋朋而清心肺,同时用熟地来补肾阴。这
里当然也用了麦冬和玄参,所以可以看一着它所用的分量,以
及它所配伍的药物。如果没有大量的滋阴药,单用玄参是不行
的。所以在用二地作为主药的时候,还用麦冬、玄参和百合来
作为一种臣药。百台可以清心润肺,是~千朴肺的药。在这样
的基础上,在滋补肺肾、清润的同时,加上活血的药、化痰的
药,因为它咳嗽有血,这是一层意思。另外就是肺气和肝气舶
关系,所以这里用了当归和白芍,既能养血和血U止血,又能
养血和血以舒肝,这莉直遥散中用此二药的情况应同样来理解
它。在这里是l为了治肺而需要舒肝,因为肺燥肺热,肺气虚,
气短气喘,肺气上逆,不能肃降,肝气也不得顺畅而生火。更
加重了肺燥,加重r肺热,加快了咳血的发展,速就是中医治
病时要注意脏腑间关系的道理。方中用贝母来祛痰止咳,用甘
草来利肺气、利咽喉。都是从肺来人手。这样一个方剂,对于
阴虚的肺病是比较好的,在临床上也经常遇到这样的病人。但
要注意,有时病人不是单纯的阴虚肺惧而热、咳嗽咯血,不仅
L下篇各  论
仅是这样,有的时候还可以见到气虚。从中陈米说,这叫“子
虚盗母气”“子事累其母”那么肺和脾胃互相关联,所以我
们在用这个方剂时,要考虑素体痰多的几,耍加强化痰的药,
因为这个方剂纯粹是以滋阴药、清润药为主,所“还要加祛痰
的药。特别是出现吐浓痰时,要加清化热痰的药。如果吃饭不
好,舌不仅困阴虚而红,还有齿痕,还有胖大,甚至于不见红
而主要是舌淡、胖犬而有齿痕,说明了气虚,这种情况就还要
和补气的药合起来。另外,阴虚肺燥的患者用百合固金汤后见
效了,要彻底地冶好它要使肺得到恢复,也还要加健脾的
药,加补肺气的药。具体可以提供两个方剂作为参考,即朴肺
阿胶汤和参莓白术散。另外百合固金汤加上收涩止血药和补气
的药,在治疗支气管扩张太量出血时,也有一定效果。
    襄门冬r历
    (《盎厦要略》)
    l组威】  麦门冬t升(60g)半夏升(9g)  人参!日(0g’
甘草‘W(1日)粳米。告(60大枣十。杖f3#)
    【用法1上六味,以水一斗二升,煮取六升,温服一升,
日二三夜一服(现代用法:水煎服)。
    【功用】滋养肺胃,降逆和中。
    【主治】①肺附不足。咳逆上气,咯痰不爽,或咳吐涎
沫,口干咽燥,手足心热,舌红少苔,脉虚数。②胃阴不足。
气逆ⅡE吐,口渴咽千,舌红少苔,脉虚数。
    【方解】本方最大的特点是麦冬的用量特大,达七升之
多,而半夏只有一升,人参、廿草的用量只有二三两,梗米、
大枣也是常规用量。再从《金匮要略》的原文看.“大逆上气,
咽喉不利,止逆下气昔,麦门冬汤主之”。由此可知,造成
“大逆上气,咽喉不利”的病机是“肺热叶焦,发为痿壁”,津














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液大伤,所以就产牛了系列症状:咳嗽,没有痰,但是经常
吐一些涎株,这里太部分是咽部、口中来的,也自小部分是以
前所讲的燥热粘痰,所以有明显的特征,看起来特别白,过去
书上形容为“其白如雪”,但是它本身很粘,咽喉和口腔都感
到很于燥,而且是渴而能饮,F司日t气喘。就像走多了路似的气
喘。气又短,气又喘,不是哮喘,喘极了还可以见到丁呕的现
象,这是由于胃气不降,胃气上逆。这种肺痿的舌象都是舌红
而光剥无苔,而且是干的,脉是虚数的。这是麦门冬汤主要的
见证。肺瘙绝大多数是由于热引起的,也有极少数是因肺中虚
冷。另外提一下肺和霄的关系.肺气来源于脾、胃,肺的津液
也来源于脾。肺、胃之间有脉相通,所以气、津都是由胃而
柬。因此在治疗的时候既要清肺润肺,又要清胃养胃。另
外,中医谈到有“浩痉独取m明”,这里的阳明就是胃。胃为
水符之海,胃为十二经脉之海,胃为五脏六腑之海,所以通过
养胄来治疗痿证。不但是肺痿,足痿有时也这样治。
    率片首先用大量的麦冬,麦冬的特点是甘微菁、微寒,主
要是甘昧,它是心、肺、胃经的药,更主要是胃经的药。在这
里顺便提一下天冬,天冬着重是肾经的药,“苦味为主,是苫
寒药,这两个有区别。在胃中阴虚的时候,胃中有热而气逆的
时候,迁应以清热养阴为主,不能用苦寒的药,因为这时突出
的矛盾是阴虚、气逆,不等于气投有伤,只是第一位的是燥
热,正因为这样才用大量麦冬,所以把这个问题弄清楚了,下
边用人参、甘草、粳米和大枣就好理解了,这些都是益气养胃
的约。另一个原因,胃中的津液无气不生,单纯的寒凉药不能
生津。这个方剂的另特点是用半夏。如果孤立地来看.这里
的肺痿是因为肺胃热盛、】f月伤干燥,半夏是占辛温燥的药,这
里为什么要用’因为首先要考虑胃中气火上逆的间题,要考虑
用降胃气的药。半夏就可以降逆,可以治疗胃中的气火E逆,
但囡药的性质和病的本质来说不相台,因此前面片I,大量的麦
L下篇各  论
冬为主,配一定量的半夏。因此这个方剂不但治肺瘴,还有一
种胃阴虚,胃气不和、上逆而呕的,用麦门冬场治疗也可以。
在这种情况下,如果呕甚.如果要加下气的药,枇杷叶、竹茹
都可以用,也可眦用小量的生姜。这个方剂还可以用来治疗
“倒经”(即每月按周期出大量鼻血),从表面看似乎并不相干,
这要从理沦上讲清楚,它丰要是阳明与冲脉以及血海的问题。
它是从经脉而来的,是从脏腑功能而来的。冲脉上行至气街与
足阳明胃经并行,所以这里主要是由下面的火热上冲而来,所
以根据鼻与阳明经脉的关系,敲用这个方剂治疗倒经t还可以
加上赭石和牛膝。另外,后米《医学衰中参西录》中把麦门冬
汤加了白芍、丹参、桃仁等几个养血行血的药,也是专门治倒经
的。特别是属于虚性倒经、血虚血热的倒经,治疗效果比较好。
    这里再着重|井一下麦门冬场的用法。麦门冬汤可以治疗几
种病,我们要注意的是症状和脉象,舌红无苔、舌干、脉虚
数。叫以见到虚大而数的脉,也可以见到细数的脉,主要是以
虚数脉为主的。它主蓦的戚因是胃阴大伤、胃中有热、胃燥。
胃燥热导致胃气不降,胃热上攻于肺,所以肺也燥。由于不仪
胃中有热,而且津液大伤,没有津液上输于肺,因此肺、胃之
阴大伤.气不下降则必然上逆,于是就见了咳逆,甚至上气而
喘,可以吐点黏沫,但是挫痰。至于咽喉的干燥、口中的燥
渴,这些情况都是肺、胃之阴大伤造成的,没有津液上润于口
舌。这种情况下,大便也比较干。另外,也可以有消揭的症
状,特别是上消症,以渴饿多屎为主,用它也可以。关于肺痿
的问胚,提一r,有时检查出后,根据x光片诊断是肺不张,
选实际上是肺功能的问题,佃如果肺或气管原来有病,就要全
面考虑后冉定方药。这种情况中,有相当一部分属于气虚证,
就用补土生金的办法;也有一种是阴虚有热的,就用麦门冬
汤,并适当加点补气而性温不热的药,效果更好。
    过个方子的特点,就在于大量用麦冬,配伍半夏。其他都

^








矗’




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好理解,人参、粳米、甘草,大枣,都很清楚。方中没用娄,
不是姜枣并用的。人参在这里的用意,主要是针对气阴虚,生
津液用参,朴气用甘草。过去的参和现在的参有区别。细细地
看起来,单纯津渡不足,段有气虚的,并不用参。所以说人参
犬补元虚、甘草补气的话不全面,在我们研究药物的用法时要
考虑到。过就可以看出,此方着重的足养胃阴、益胃气.因J由
已经有热,阴虚有热,所以在养阴的l司日d要清热。邵么,清热
在这种情祝能不能用苫寒呢'不能用。因为由于阴虚热盛,气
已经伤了,如果再用苦寒之品折伤胃气,将更不利于恢复。所
以要用甘寒,而U寒之品中以麦冬为最好,既能养肺胃之阴.
又能清热。这个方子里壶冬用量很大,t倍于半夏,而且方子
也是以麦冬命名的,这是在配伍用法上需要十分注意的问题。
半夏,有人|兑它润,有人说它燥。要注意,生半夏确实有黏
液,但是半夏本身有毒,所以凡是作为药用经过饱炙后,它本
身的黏液就已经不存在丁,所以应该肯定,半夏这个药是味
苦辛温燥的药,以降为主,以阳明经为主。所以用半夏主要是
降肺胃之气,重点在胃。这里不论是嚷还是喘,宴际都是因为
胃中之热、胃中的火气P逆。杠这个方中,用它的同时对于咳
吐黏沫的症状也起作用,因为除了下气以外.它还有辛散的作
用。但是如果离开了壹冬,在这个证里是不能用的。问样,如
果用量配伍上,不是像这样大量地用麦冬,也不能使半夏起到
较好的作用而不引起不良反应,能够达到下气白勺目的而不因燥
性伤人。有时在建样的证中可必见到咳吐黏沫,还可能见到血
丝,但只能是带血丝、星星点点的血,不能夹有较多的血,更
不能是满口的血.这种情况之下.同样可以用此方。
    另外,陈修园用麦门冬汤治倒经。回顾上次讲温经汤关于
半复的用法的时候,特别提}4半夏并不是用于和胃生津,而是
用于降阳明经脉之气。阳明经与冲脉是在气街互相汇合,所以
半夏既能下阳明之气,也能降冲脉。而冲为血海,月经起干冲
L下篇备  论
任,“太冲脉盛,任脉通”,所以陈修园用麦门冬汤来治倒经。
方中适当地加一些降药,例如代赭石、怀牛膝,治疗倒经都很
好。尽管倒经出血对于病人来说等于行月经,就是说对其并没
有什么损害,但这总是种不正常的现象,有碍于怀孕。另
外,也很吓人,因为鼻子出血像来月经似的那么大量,极为可
怕,这是一个问题。除r陈修园以外,张锡纯也搞了一个加减
壶门冬汤,就是在这个方子的基础上加了一蝼养血的药和活血
的药,例如,用山药代替粳米,这是张锡纯历来的用法,还加
丁白芍、丹参、桃仁。
    H过来阿说怎么来认识半夏的用法。在后来的方论中仅仅
提到一点,说是“善用半夏之功”。如果不把病机分析清楚,
半夏还是不会片j。因为它针对的是由于胃阴币足,肺阴也不
足,胃中的火热之气r逆所导致的喘嚷,因此着重于降胃。同
时.从这里也可吼看出来阳明经与冲脉的关系。在握经汤里.
我们强蒯吴萸和半夏,根据就在此。一是厥阴肝经,一是l旧明
经,阳明经与冲脉汇合于气街;厥阴肝经为血海,冲为血海,
互相交通;而八脉丽于肝肾,这都是最基本的理论。另外,刚
才讲倒墨,想起另外一种情况,高血压病的鼻子出血,可以用
一般止血的办法,也可以在这个基础上加用重镇的药。出鼻血
也是气血上涌,这种情况的鼻子出血,虽然病人的血有一定量
的流失,但这实际上是坏事当中的好事。如果不是鼻子出血,
就很存易脑子出血,所以都需要注意。
    琼  童膏
    (《烘氏集驻方》引铁瓮方)
    【组成】  人参=十口日,*}(75。g)  生地黄十^斤,捣#(8k)
白茯苓日f九日,为末(】5虹)  白蜜十月(5h)
  【用法】人参、茯苓为细末。蜜用生绢滤过。地黄取自然



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.翊








骨}

下篇备  论一
汁,捣时不得用铁器,取汁尽,击滓。(然后将)药和一处,
(同蜜与生地汁)拌和匀,人银、石器或好瓷器内封闭用·如
器物小,分两处盛。用净纸二三十重封闭,人溺内,以桑木柴
火煮六日,如(是)连夜火即三日夜。取出,用蜡纸数重包瓶
口,A井内去火毒,一伏时(印一目夜),取出再A旧汤内,
煮一日,出水气。取出Jt封.每晨朝,以二匙,温酒化服,不
饮酒者白汤化之(现代用法:以生地黄汁,无鲜生地时,将干
生地熬取汁.^蜂蜜与人参、茯苓细末,和匀.放瓷罐内封
存,每服6~9g,早晚各一次,米酒或温开水调下)。
  【功用l滋阴润肺,益气补睥。
  【主治】肺阴亏损。虚劳干咳,咽燥咯血,肌肉消瘦,气
短乏力等。
    【方解】本方名“琼玉膏”,是取“起沉瘵,赛琼瑶”之
意,极言其填精补髓,益气生血之功。方中人参、生地、茯
苓、白蜜看似乎常,但制作精致,似有道家炼丹般用心,确有
滋阴精益气血的妙处,后世有河车太造九、人参固奉丸,都是
治疗虚损的成药,其处方或有人参、茯苓加滋阴降火药,治
“虚损劳瘭,内热水亏”;或人参、生地加熟地、天冬、麦冬,
涪“肺痨虚热,暖血盗汗”等都是从琼玉膏化裁而来。相比之
下,这个就差了些.所以这个方子就作为治疗肺肾阴虚.特别
是肺阴虚,肺气弱的主方,可以平时服用,或者作为后期调
理。例如百合固金汤吃完了以后,主要的症状已经解决r,我
们就用这个琼玉膏。也可以把百台固金汤作成丸药,用琼玉膏
送服,治疗肺廊有一定效果,这就要举一反三了。
    壶液矫
    (《匮学裳中参西录》)
【组成】  生山药W(3。g)  生黄蓖Ⅱ‰(1 5g,  知母^%(1;g)
L下篇各  论
生鸡内金一《(6m  葛根‰半“。g)  五昧子=目(0g)  灭花粉。%
(%)
  【用法】水煎服。
  【功用】益气生津,溜燥止渴。
  【主治】消渴病。气不布津,肾虚胃燥,口渴引饮,小便
频数量多,或小便混浊,困倦气短,脉虚细无力。
    【方解l原书指明这个方子主要是治疗消渴。张锡纯氏认
为:“消渴之证,多由于元气不升。此方(即玉液汤)乃升元
气以止渴者也。”但张氏又言:“方书消证,分上消、中消、下
消。谓上消口于舌燥,饮水不能解渴,系心移热于肺,或肺金
本体自热不能生水,当用人参白虎汤;中消多食犹饥,系脾胃
蕴有实热,当用调胃承气汤下之;下消谓饮一斗溲亦一斗,茉
相火虚衰,肾关不固,宜用八昧肾气九”。这些都与历代医家
所论述的要点相同。但张氏又以所谓清阳之中“必挟有氧气,”
而“与吸进之氧气相合,亦能化水,着与肺泡之上,而为津
液。”若因“腹中气化不升”而不生水者,当补其气化导之上
升。所以自拟玉液汤治消渴,其实只是治中消。例如《金匾要
略》用肾气丸治滇渴,应该是包括中消与下捎。因中焦气化虽
由脾胃所主,但其根本在肾。如果消渴是因“肾虚胃燥”,就
不是本方所宜,至少当与肾气丸同服。至于方中各药,都曾多
次提到,不再分析,只是葛根确有升发之功,但久服则伤胃
计,还颁注意,特别是下消,当慎用,尤其不可认为糖尿病就
是消渴而用本方统治。即就是消渴病而见“困乏气短,脉虚细
无力”时,也须考虑加补气血,益脾肾之品,才能有所裨益。
该方只在有“消渴、多饮、善饥”的情况下用。
  润燥剂就讲剑这里。



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稿
下篇备  论一
    祛湿,就是祛除致病的湿邪。湿邪有外湿和内湿的区别。
湿邪届阴邪,在外是阴邪,在内电是阴邪,都属寒,都是重浊
粘腻的,这就是它的特性。在人体的脏腑功能中,能消除湿邪
的主要是脾t是由于脾气的健运,能化湿。内湿能排除出来,
主要是通过小便。因此治湿有那么几句话,“治湿当健脾.脾
旺湿自绝”,“治湿当利小便”。化湿一方面是通过气化,一方
面是通过利小便。而利小便主要也是通垃气化,因为《内经》
卜讲得很清楚,“膀胱者,州都之官.津蔽藏焉,气亿则能出
矣”,这就涉及14肺、肾,所以有时小便不利要加强补气的药,
要用畅肺气、温肾气的药。以上讲的都是治疗“湿”最根本的
东西,这都是一些基本的概念,必须清楚。至于九处卑湿之
地、淋雨、涉水、冒雾露而行,这种湿是渐渐而来的,积存在
体内为病。它可以内聚.可以着于经络,也可以着于肌肉,乃
至筋骨。现在,犯这个病的人很多好食生冷、水果、冷饮,而
且为图一时之快而大量地吃,都容易生湿.但往往在治疗外感
的时候容易忽略这~点。湿邪四时俱在,由于各种外邪除凉燥
外都常常夹湿,譬如汗出当风,汗被逼回肌腠就是湿,所以治
风也好,治寒也好,治暑也好,治温也好,凡是夹湿的,都要
特别沣意不能使大汗出,这在嘏表剂就已经提过了。即使是
寒,也不能大汗出。也就是说,解表不宜大汗出。这在《伤寒
论》桂枝汤中就指出,“遍身,微似有汗者益佳,不可令如水
流漓,病必不际”。因为大汗出往往不能使邪尽古,反而伤了
人体的正气.耗损津液。
    还有一个关于湿的问题要注意,湿是酣邪.是寒,它的转
k下篇各  论
化取决于人体的阳气,但是几病湿,却不定都是脾气虚弱、
命门火衰,阳气不足.这也是最难的一点,需要注意。还可能
吏有其他的病邪,例如刚才提到的风邪,还有湿温、暑湿。这
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