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断学-第8章

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d子大黃湯;濕重於熱者,利濕化濁,佐以清熱,方選茵陳五苓散;濕熱并重者,清利濕熱,佐以解毒化濁,使濕熱從二便分利而出,方選茵陳蒿湯。
   寒濕發黃與濕熱發黃:兩者雖同為濕滯中焦,膽液不循常道,外溢而發黃,但濕熱發黃屬陽黃,其色鮮明如桔皮,寒濕發黃屬陰黃,其色晦暗如煙熏;濕熱發黃病程較短,寒熱發黃病程較長;濕熱發黃舌苔黃膩,寒濕發黃舌苔白膩;濕熱發黃茫瑪祷蛳覕担疂癜l黃茫吝t或濡細。根據發黃的色澤,結合病史、症狀,兩者顯著不同,臨床較易鑒別。寒濕發黃,因寒濕阻滯中焦,易傷脾胃陽氣,治應溫化寒濕為主,佐從健脾和胃,方選茵陳朮附湯。
   疫毒發黃與濕熱發黃:兩者同屬陽黃,黃色鮮明。疫毒發黃又稱〃急黃〃、〃瘟黃〃,為感受時行疫癘而致,其病情較重,身目呈深黃色;濕熱發黃,起病緩慢,黃疸逐漸加深,或有發熱,或無熱,口乾口苦,心中懊(左心右農),病在氣分。疫毒發黃則必見高熱,大渴欲飲,煩躁不安,或見神昏譫語,邪入營血,舌紅剑S褐,可貝鼻衄、齒衄、嘔血、便血、身發斑疹等症。病重者迅速出現精神不振,昏迷;濕熱夾毒,鬱而化火,迫使膽汁外溢肌膚,故現熱毒熾盛之象,治以清熱解毒,涼血開福В竭x犀角散加味。
   瘀血發黃與寒濕發黃:兩證同屬陰黃,有起病緩慢,黃色晦暗無澤等特點。但兩者病機及臨床表現不同。瘀血發黃,病因常由肝鬱氣滯,日久成瘀;或因濕熱黃疸遷延不癒,濕鬱氣機不利,瘀積肝膽,膽汁疏泄失職而發黃。臨床特點:黃疸晦暗,面色黧黑,皮膚有蛛紋絲浚虺鲅撸{下有癥塊疼痛等瘀血內阻症狀,寒濕發黃則以形寒肢冷,困頓迹簦姑洷沅纾Π啄伱}遲等寒濕內阻為特點。瘀血發黃病情比寒濕發黃更為頑固纏綿,不易速癒,治療以活血行瘀、軟堅散結為主,方選大黃蟅蟲丸等。
   脾虛血虧發黃:本證由勞倦內傷或久病,使脾胃虛弱,氣血虧損,肝失所養,疏泄失職,膽汁外溢而發黃,又稱〃虛黃〃。辯證要點:全身皮膚發黃,其色黯然不澤,且伴頭暈、心悸、失眠、舌淡等氣血虧虛的症狀。治宜健脾補氣養血,方選小建中湯、十全大補湯等。
   黃為脾土之正色,本節所謂之發黃,必需具備目黃、身黃、小便黃。其中目黃一症是區分是否發黃的要點。《雜病源流犀燭.諸疸源流》:〃經言目黃者曰黃疸,以目為宗茫郏T經之熱上熏於目,故目黃,可稔知為黃疸也。〃古今對發黃一症分類甚多,但總以黃色鮮明者為陽黃,黃色晦暗不澤者為陰黃類分。本節所論之濕熱發黃、瘟毒發黃二證屬陽黃,一般有起病急驟、症狀重、病程較短的特點;寒濕發黃、瘀血發黃、脾虛血虧發黃三證屬陰黃,一般有起病緩慢、症狀略輕、病程長的特點。臨床辨證可根據起病特點、症候表現等,不難鑒別。但是,陽黃日久不癒,使氣血虧損或瘀滯,亦可變成陰黃,辨證時需臁钫莆眨瑢徸C求因,方不致铡
   '文獻別錄'
   《金匱要略.黃疸病茫C并治》:〃榖疸之病,寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,久久發黃為榖疸,茵陳蒿湯主之。〃
   〃膀胱急,少腹滿,身盡黃,額上黑,足下熱,因作黑疸,其腹脹如水狀,大便必黑,時溏。此女勞之病,非水也。腹滿者難治,硝石凳⒅髦!
   〃夫病酒黃疸,必小便不利,其候心中熱,足下熱,是其症也。〃《醫學心俉》:〃濕熱之黃,黃如橘子、柏皮,因火氣而光彩,此名陽黃。又有寒濕之黃,黃如熏黃色,暗而不明,或手腳厥冷,茫良殻嗣廃S。……其間有傷食者,名曰榖疸;傷酒者,為曰酒疸;出汗染衣,名曰黃汗,皆陽黃之類也。……其間有女勞疸,乃明黃之類。……復有久病之人,及老年人,脾胃虧損,面目發黃,其色黑暗而不明,此臟腑之真氣泄露於外,多為難治。〃
   35發狂
   '概念'
   發狂,是指神志失常,狂亂不安,妄作妄動,罵詈歌笑,喧擾不寧而言。俗稱〃武痴〃、〃發瘋〃。
   本症早在《臁畼小芬蚜邪d狂專篇進行論述,後世多把癲狂相提並論。癲狂雖同屬神志失常之症,但在病因、病機及治療方面仍有不同,故本書將〃癲〃、〃狂〃各立專篇論述。
   '鑒別'
   常見證候
   痰火上擾發狂:起病較急,狂躁易怒,妄作妄動,叫罵不休,毀物毆人,頭痛失眠,面紅目赤,大便秘結,舌伲t,苔黃膩,茫一瑪怠
   陽明熱盛發狂:面赤而熱,妄見妄言,棄衣而走,登高而歌,踰垣上屋,或數日不食。腹滿不得臥,便秘、尿黃、苔黃、茫翑涤辛Α
   肝膽鬱火發狂:心神煩亂,神不守舍,狂躁易怒,言語失常,或昹或歌,或言或笑,驚悸不安,胸茫浲矗嗉t苔黃,茫覕怠
   瘀血內阻發狂,胸中憋悶,精神不寧,時而言語不休,時而沉默寡言,甚則絡日罵詈,狂擾不安,少腹脹滿堅硬,疼痛拒按,舌伲t紫或見瘀斑,茫翆嵱辛Α
   鑒別分析
   陽明熱盛發狂與肝膽鬱火撥狂:二者皆因火所致,但病位不同。陽明熱盛發狂,是邪熱內傳陽明;熱結陽明所致。《素問.陽明茫馄罚骸ㄋ闹咧T陽之本也,陽盛則四肢實,實則能登高也。……熱盛於身,故棄衣欲走也。……陽盛則使人妄言罵詈,不避親疏,而不欲食,不欲食,故妄走也〃。《素問.厥論》:〃陽明之厥,則癲疾欲走呼,腹滿不得臥,面赤而熱,妄見而妄言〃。故以面赤不熱,腹滿不得臥,妄言妄見,棄衣欲走,不避親疏,不欲食為辯證要點,以清泄陽明為治,方選涼膈散或大承氣湯等。肝膽鬱火發狂,是因七情內傷,肝膽氣滯,氣鬱化火,上擾神明所致。心神受擾,則心神煩亂;神不內守則言語失常,或(左口右永)或歌,或言或笑;心神不安,則或驚或悸;肝膽氣滯則胸茫浲础9室孕纳駸﹣y,言語無倫,驚悸不安,胸茫浲矗}弦數為辯證要點,治宜清疏肝膽,方選龍膽瀉肝湯合丹梔逍遙散。
   痰火上擾發狂與瘀血內阻發狂:一因於痰,一因於瘀。痰火上擾發狂,是因心胃火盛,灼津為痰,痰火搏結,上蒙心福隆R钥裨暌着瑲餁耍嗵S膩,茫一瑪禐楸孀C要點,治宜祛痰降火,方選礞石滾痰丸。瘀血內阻發狂,乃邪熱入裏,血熱互結,上擾神明所致。以如狂發狂,少腹堅硬,痛而拒按舌伲t紫或有瘀斑為辨證要點,治以瀉熱破瘀,方選桃仁承氣湯或抵當湯。
   '文獻別錄'
   《素問.病能論》:〃帝曰:有病怒狂者,此病安生?岐伯曰:生於陽也。帝曰:陽何以使人狂?岐伯曰:陽氣者,因暴折而難決,故善怒也,病名曰陽厥。帝曰:何以知之?岐伯曰:陽明者常動,巨陽少陽不動,不動而動大疾,此其候也。帝曰:治之奈何?岐伯曰:奪其食即已,夫食人於陰,長氣於陽,故奪其食即已。使之服以生鐵落為飲,夫生鐵落者,下氣疾也。〃
   《雜病源流犀燭.癲狂源流》:〃癲狂,心與肝胃病也,而必挾痰挾火。癲由心氣虛,有熱;狂由心家邪熱,此癲狂之由。癲屬腑,痰在包絡,故時發時止;狂屬臟,痰聚心主,故發而不止,此癲狂之屬。癲之患雖本於心,大約肝病居多;狂之患固根於心,而亦因乎胃與腎,此癲狂兼致之故。〃
   36癲
   '概念'
   癲,是神志異常的一種表現,其病始發表現為情志不樂,不久則神痴而語無倫次。《壽世保元》:〃癲者,喜笑不常,癲倒錯亂之謂也。〃俗稱〃文痴〃。
   本症首見於《內經》。《素問.奇病論》、《臁畼校d狂篇》都有論述。古代對癲癇未明確區分為二症,《諸病源候論.卷四十五》:〃十歲以上為癲,十歲以下為癇〃。《景岳全書.癲狂痴呆》:〃癲即癇也,觀內經所言癲證甚詳,而癇則無辨,即此可知。〃後世則將發作無時,發時抽搐昏扑,口吐白沬,醒後神智如常者稱為癇症而與癲相區別。本節僅對癲症進行討論。
   '鑒別'
   常見證候
   痰氣鬱結發癲:表現為精神抑鬱、表情淡漠,目光發呆,舉止失常,或哭笑無常,語無倫次,或喃喃自語妄見妄聞,好扮鬼臉,沉默不語,兼有心煩易怒,寐不安寧,生活懶散,飲食少思,舌苔薄膩,茫嘞一
   心脾兩虛發癲:表現為呆若木雞,反應遲鈍,神思恍惚,心悸易驚,感情衰退,善悲欲哭,肢體困乏,穢潔不知,面色少華,飲食減少,舌伲}細弱。
   鑒別分析
   痰氣鬱滯發癲:多由思懀^,所求不得;或因驚恐,氣血逆亂,氣滯津聚,結而成痰,痰迷心福В衩鞑挥盟拢纭毒霸廊珪d狂痴呆》說:〃癲病多由痰起,凡氣有所逆,痰有所滯,皆能壅椋Ы浗j,格塞心福А!ㄞq證要點除有神志異常,語笑不休外,因痰濁中阻,故不思飲食,舌苔薄膩;痰氣鬱結,則茫嘞一V我死須饨怍d,滌痰開福А7竭x溫膽湯加石菖蒲、遠志、鬱金等藥,若病重者,可用三拢⒂客隆
   心脾兩虛發癲:多因病延日久,心脾耗傷,脾傷則氣血來源不足,心傷則心神失養,神不守舍,遂致發癲。辨證要點為神思恍惚,痴呆遲鈍,面色少華,舌淡茫殹V我损B心安神,健脾益血。方選養心湯。
   '文獻別錄'
   《臨證指南醫案.癲癇》:〃癲由積憂積鬱,病在心脾胞絡,三陰蔽而不宣,故氣鬱則痰迷,神志為之混淆….‥癲之實者,以滾痰丸開痰壅椋В逍耐栊够痿d勃。虛者當養神而通志,歸脾枕中之類主之。〃
   《證治匯補.癲狂》:〃有視聽言動俱妄,甚則能言平生未見聞事,及五色神鬼,此乃氣血虛極,神光不足,或挾痰火,壅椋衩鳎钦嬗兴钜玻穗S症治之。〃
   37癇
   '概念'
   癇,俗稱〃羊癇風〃。大發作時的特徵為猝然昏倒,不省人事,手足搐搦,口吐涎沬,兩目上視,喉中發出如豬、羊的叫聲,醒後疲乏無力、飲食起居一如常人,時發時止,發無定時;小發作則表現為瞬間的神志模瑚,可出現目睛直視,一時性失神,或口角牽動、吮嘴等動作。
   癇,首先見於《素問.大奇論》和《臁畼校浢}》篇。但歷代文獻中有稱〃癲〃者,如《素問.奇病論》中的〃癲疾〃、唐《千金方》中的〃五癲〃,皆指癇而言,明《濟生方》中又有〃大人曰癲,小兒曰癇,其實一疾〃葉天土則言〃癲癇,證有不同,〃同現代說法一致。
   癇症與〃痙〃症、〃中風〃、小兒〃急驚〃、慢驚風〃等病症,臨床均有猝然昏倒,不省人事、抽搐、角弓反張等症狀,但癇症發作時仆地作聲,囗吐白沬等症狀,且有反復發作不已的病史,這些特點可與上述病症相區別。正如王肯堂《證治準繩.幼科》所說:〃癇病興猝中痙病相同,但癇病仆時,口中作聲,將醒時吐涎沫;醒後又復發,有連日發者,有一日三五發者。中風中寒、中暑之類,則仆時無聲,醒時無涎沬,醒後不再發。痙病雖亦時發時止,然身強直,反張如弓,不如癇之身軟,或如豬犬牛羊之鳴也。〃
   '鑒別'
   常見證候
   痰火癇:突然昏倒,四肢抽搐,口吐粘沫,氣粗息高,直視,或口作五畜聲,魂夢驚惕,胸膈阻塞,情懷抑鬱茫呙浱郏臒┦撸^疼目赤,面紅,口苦,便秘,尿赤,發無定時,或一日三五發,或數日數月後再發,醒後疲乏,餘如常人。往往情緒易於波動,一樱窗l。舌伲t、苔黃膩,茫一瑪涤辛Α
   風痰癇:發作前每有短時頭暈,胸悶、泛惡,隨即猝然仆倒,不知人事,手足搐搦強直,兩目上視,口噤,口眼牽引,喉中發出五畜之聲,將醒之時,口吐白沫或流清涎,醒後惟覺疲憊不堪,有時醒後又發,時發時止,或數日數月再發,疲勞時發作更頻,每於感寒則易誘發,體壯者茫嗷螅嗵Π缀衲仭
   痰瘀癇:發時頭暈頭疼,旋即尖叫一聲,瘛瘲抽搐,口吐涎沫,臉面口唇青紫,口乾但欲漱水不欲咽,多有顱腦外傷病史,每遇陰雨天易發,舌伲嫌叙鲅c,茫一蛳覞
   血虛癇:癇厥屢發,發前頭暈心悸,手足搐動,發時突然昏倒,不省人事,口噤目椋В掳啄榇r間長短不定,醒後如常人,伴見心悸怔忡,雙目乾澀等症狀,或於月經期前後則發作頻繁,唇甲淡白,茫毣噘|色淡或舌尖紅,苔薄白少。
   腎虛癇:反復發作數年不癒,突然昏倒,神志昏懀嫔n白,因肢抽搐,或頭與眼轉向一側,口吐白沬,二便自遺,出冷汗,繼則發出鼾聲而昏睡,移時漸漸蘇醒,平素或腰膝痠軟,足跟疼,或遺精陽萎早泄,或白帶多,甚或智力漸退,茫良毣噘|淡,苔薄少。
   鑒別分析
   痰火癇與風痰癇:痰火發癇,多因大驚卒恐,或嗜酒肥甘,痰熱內生;驚恐則氣下氣亂,鬱怒則肝失條達,氣鬱化火,灼煉津液成痰;若偶遇惱怒,痰隨火升,上擾於胸,心神被蒙,發時突然昏倒,口吐涎沫,此為肝膽火旺,痰火蒙福А6L痰癇之發病,則多因脾虛痰盛,疾聚而氣逆不順,氣機升降失眨尻柌坏蒙仙瑵彡幉坏孟陆担得汕甯'所致,故發作前有短時頭暈,每於感寒或飲食後易誘發。其與痰火癇的不同點是洠в谢馃嶂螅l作時口吐白沫或清涎是風痰的特點;而痰火發癇則口吐粘涎,係火熱煎熬痰液之故。前者舌伲t苔黃膩,茫一瑪涤辛Γ会嵴呱嗵Π缀衲伓稽S,茫幌也粩怠L祷鸢B治以清熱滌痰,方用礞石滾痰丸;風痰癇,治以溫化風痰,方選星香二陳湯。
   痰瘀癇與風痰癇:痰瘀癇為瘀血挾痰,上擾神明。其發生多有顱腦外傷,或小兒娩時產鉗傷及頭顱,或其母孕時跌傷,或情懷鬱悶不暢,氣滯血瘀等,皆可致瘀血內生。若瘀阻於上,腦絡椋ё瑁擄L隨生,則發作前多有頭痛;若瘀血挾痰上衝於頭,則神志被蒙,遂發癇症。本症與風痰不同點是常有頭顱外傷史,面唇紫、舌伲嫌叙霭叩瑞鲅蒯纭V我曰鰷焯禐橹鳎接命S耆赤風湯合龍馬自來丹。
   血虛癇與腎虛癇:血虛癇症每因血虛風動,誘發癇症發作,多伴有心肝血虧之象,如:心悸怔忡、目乾澀、茫殹⑻Ρ∩俚取DI虛發癇多由癇症已久,腎氣大傷,《素問.大奇論》:〃二陰急為癇厥〃,二陰即指足少陰腎。或由先天不足,自幼〃胎癇〃,病延日久,精氣日衰,皆可導致腎氣不足,每發一次,正氣日耗正不勝邪,發作日益頻繁,甚至一日數次發作。腎開福ъ抖帲I司膀胱開闔,腎氣受傷,開闔失司,每於發作時二便失禁自遺。它同血虛發癇不同點,在於兼見腰膝痠軟、智力遲鈍、或遺精陽萎早泄,或白帶綿綿等腎虛症狀。癇病久發不癒,多由實轉虛,常見血虛或腎虛,而最終多轉為腎虛,治療時不可因挾實而妄用克伐。《古今醫案案》:〃癲狂實者八九,癇證虛者八九也〃。血虛發癇治以養血緩肝,佐化風痰,方選滋陰寧神湯。癇症已到腎虛地步,非一般補腎之品所能挽治,常須投以河車丸等血肉有情之品,力可見功。
   '文獻別錄'
   《素問.大奇論》:〃心茫凉M大,癇瘛筋攣;肝茫〖保B瘛筋攣。〃
   《證治準繩.幼科》:〃平旦發者是少陽,晨朝發者是厥陰,日中發者是太陽,黃昏發者是太陰,人定發者是陽明,半夜發者是少陰,煎藥中名加引經藥〃。
   38善驚
   '概念'
   善驚,是指遇事容易驚嚇,或經常無故自覺驚慌,心中惕惕然不安的症狀而言。
   本症出《素問.至真要大論》。《臁畼校俨∈忌酚址Q為〃喜驚〃。
   本症與〃心悸〃、〃怔忡〃頗為相似,但〃驚悸〃是陣發性心悸不寧,《證治匯補》:〃驚悸者,忽然若有驚,惕惕者心中不寧,其動也有時〃;〃怔忡〃多呈持續性發作心悸不寧,《證治匯補》:〃怔忡者,心中惕惕然,動搖不靜,其作也無時〃,故怔忡較驚悸為重,常是驚悸的發展。驚與悸雖同為陣發性心慌,但驚者膽小脆弱,每由見聞誘發,《類證治裁》〃驚者,神氣失守,由見聞奪氣,而駭出暫時也〃;而悸則不然,亦應區分。本條主要討論善驚,悸與怔忡則不屬本條討論範圍。
   '鑒別'
   常見證候
   心膽氣虛善驚:氣短乏力,語言低微,膽祛怕事,心慌易驚,少眠多夢,舌伲Ρ。}弱。
   陰血不足善驚:虛煩失眠,潮熱盜汗,手足心熱,遇事易驚,面色無華,舌紅少苔,茫殹
   痰火擾心善驚:心煩意亂,夜寐易驚,口乾口苦,舌伲t,苔黃厚膩,茫瑪怠
   心火旺盛善驚:面紅目赤,口舌生瘡,煩躁易驚,舌紅茫龜怠
   肝鬱血虛善驚:胸茫洕M,情懷不舒,煩躁易怒,遇事易驚,面色爪甲蒼白,舌苔薄,伲祷虻}細弱。
   鑒別分析
   心膽氣虛善驚:心為君主之官,神明出焉;膽為中正之官,決斷出焉。心氣安逸,膽氣不怯。若因事有所大驚,或聞虛響,或見異相,或思想無窮,夢寐不解,致膽氣受損,心神不寧,樱乱左@,發則坐臥不女,心慌怕事。《壽世保元》〃,惕然而驚…心下怯怯,如恐人捕,皆心虛膽怯之所致也〃;《醫宗必讀》:〃愚按外有危險,樱@;心膽強者,不能為害;心膽怯者,樱左@〃。其臨床辨證要點是:善驚兼見氣短,自汗乏力,面色(左白右光)白,茫醯刃臍獠蛔慵捌剿啬懶∨率拢鍪聭n柔寡斷等膽虛證候。治宜益氣養心,化痰溫膽,方選四君子湯、溫膽湯。《血證論》云〃膽氣不壯,易發驚惕,桂枝龍骨牡蠣甘草湯主之〃。
   陰血不足善驚:人之所主者心,心之所養者血,心血一虛,心神失守,易發驚駭,而心之虛,無不由於腎精之虛,陽統於陰,心本於腎,上下不安者由於下,此精血互根之理,《類證治裁》:〃如三陰精血虧損,陰中之陽不足,而怔忡驚恐。〃其臨床辨證要點是:善驚兼見陰虛內熱的潮熱盜汗,五心煩熱,入夜口渴,及血虛失榮的面色無華,爪甲蒼白等症,舌淡或紅,苔薄或無苔,茫殧禑o力。治宜滋陰養血,安神寧心,方選歸芍地黃湯。本證與心膽氣虛易驚雖同屬虛證,但一為陽氣不足,一為陰血虧虛,臨床表現明顯不同,自易鑒別。
   痰火擾心善驚:素體痰盛或暴怒傷肝,氣鬱化火,灼津成痰,痰火上擾,心神不安,遇事易驚。《紅爐點雪》:〃驚者……痰因火動。〃,本證與陰血不足易驚,雖均見熱象,但虛
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