断学-第63章

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绿�動不安。辨證要點為：小腹脹痛，腰痛痠楚，口乾咽燥，下血鮮紅。治宜清熱涼血安胎，方用保陰煎。
　　　氣鬱胎動不安：多因孕後恚怒傷肝，肝氣鬱滯而致胎動不安。辨證要點為：必見肝鬱證候，如精神抑鬱，心煩易怒，茫�肋脹痛，噯氣食少，茫�弦滑等，治宜舒肝理氣安胎，方用順氣飲子。
　　　外傷胎動不安：多因跌仆、挫閃、樱�撞，或持重涉遠，損傷沖任，氣血紊亂，不能載胎、養胎，以致突然胎動不安，腰痠腹痛，陰道下血。治宜扶氣養血安胎，方用拢�愈湯合壽胎丸，或用佛手散治之。
　　　胎動不安、胎漏、妊娠腹痛三者，關係極為密切。妊娠腹痛若繼而腰痠、陰道下血，或者胎漏兼見小腹下墜疼痛、腰痠者，均屬胎動不安。因此，妊娠腹痛與胎漏，乃是胎動不安之輕症；胎動不安，則是妊娠腹痛及胎漏之重症。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《女科證治準繩．胎前門》：〃妊娠八九月，胎動不安，心腹巧痛，面目青，冷汗出，氣欲絕，此由勞動用力傷胎宮，宜急治之。〃鉤藤湯主之。
　　　《景岳全書．婦人規》：〃胎氣有寒而不安者，其證或吞酸吐酸，或嘔惡脹滿，或喜熱畏涼，或下寒泄潟，或茫�多沉細，或絕無火證而胎動不安者，皆屬陽虛寒證，但溫其中而胎自安矣。宜用溫胃飲、理陰煎之類加減主之。亦當以平素之臟氣，察其何如，酌而用之。
　　　292。胎位不正
　　　＇概念＇
　　　胎位不正，是指妊娠後期，胎兒在母腹內位置不正常而言。亦稱胎位異常。常見的有臀位、橫位和後位。古稱〃倒產〃、〃橫產〃、〃偏產〃。
　　　胎位不正是引起難產原因之一，故在懷孕六、七個月以後，如發現有胎位異常情況，應設法及時糾正，以免分娩時發生難產。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣滯胎位不正：妊娠後期，胎位異常。形體多黃瘦，面部耄щ＇帶青，或胸悶，上腹部脹滿不舒，或一側脹滿較劇，甚至胸腹脹滿，呼吸急促，舌苔薄白，茫�細滑或兼弦。
　　　脾濕胎位不正：妊娠後期，胎位異常。身體較胖，但肌肉不結實，身重力弱，不耐繁勞，或脘悶迹�少，或食慾不振，或見浮模В�舌伲�胖淡，茫�滑而兼濡。
　　　氣血虛弱胎位不止：妊娠後期，胎位異常。肌肉消瘦，或體胖而不結實，少氣乏力，易感疲勞，面色蒼白，唇舌淡白，茫�細滑而弱。
　　　鑒別分析
　　　氣滯胎位不正與脾濕胎位不止：前者多由氣機鬱滯，胎兒轉位受阻而引起；後者則多緣脾虛濕停，影響胎兒轉位所致。氣滯胎位不正，可見形體黃瘦，面部耄щ＇發青，上腹部脹滿不舒，胸悶等；脾濕胎位不正則見形體肥胖，身重力弱或兼見浮模В�四肢困倦等。氣滯胎位不正，治宜理氣行滯，養血轉胎，方用保產無憂方；脾濕胎位不正，治宜扶脾利濕，養血補腎轉胎，方用加味當歸芍藥散。
　　　氣血虛弱胎位不正：係因體伲�虛弱，氣血不足，無力轉位所致。其辨證要點是以形體消瘦，唇舌淡白，少氣乏力，不耐勞累為主要表現。治宜益氣養血轉胎，方用八珍湯加川斷、枳殼，或用轉胎湯亦可。
　　　胎位不正，根據臨床辨證是以氣滯、脾濕居多，但有相當一部分病人，除胎位不正的主症外，其它症狀并不明顯，很難判斷是氣滯還是脾濕所致。臨床體會盡管無證可辨，其治療仍可選用保產無憂方或加味當歸芍藥散，常能收到滿意效果。蓋兩方都具有理氣、祛濕、養血的功能，但前方偏重理氣，後方看重眨�血。因此可作為氣滯胎位不正，脾濕胎位不正的通治方。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傅青主女科．產前後方症宜忌》：〃橫產者，兒居母腹，頭上足下，產時則頭向下，產母若用力逼之，胎轉至半而橫，當令產母安然仰臥，令其自順。……當歸、紫蘇各三錢，長流水煎服即下。〃
　　　293。滑胎
　　　＇概念＇
　　　滑胎是指連續發生三次以上的墮胎或小產而言。又稱〃數墮胎〃。《金匱要略》云：〃虛寒相搏，此名為革。婦人則半產漏下，男子則亡血失精。〃半產即時日未足，胎氣未全而產者，亦即小產。《醫宗金鑒．婦人心法要訣》云：〃若懷胎三、五、七月，無故而胎自墮，至下次受孕，亦復如是。數數墮胎，則謂之滑胎。〃甚者，屢孕屢墮，而終不能正產。
　　　滑胎後再次受孕，常有腰痠腹墜，或陰道流血等症，與胎動不安一症無異，但滑胎有反復墮胎史，可資區別。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎氣不固滑胎：曾數次胎墮，受孕之後腰膝痠軟，小腹下墜，頭暈耳鳴，尿頻或失禁，或陰道流血，舌伲�淡，茫�滑大，兩尺尤弱。
　　　脾胃氣虛滑胎：數次胎墮或小產，面黃微模В�腹脹下墜，神疲乏力，少氣懶言，口淡迹�呆，大便溏薄，舌淡紅，苔薄白，茫�緩。
　　　相火妄動滑胎：多次墮胎，形瘦色枯，面顴紅赤，五心煩熱，口乾喜飲，腰痠痛，陰道流血，舌伲�紅赤，苔少，茫�滑數或尺部虛人。
　　　虛寒相搏滑胎：有滑胎史，少腹冷痛，四肢不溫，形寒喜暖，腰膝痠痛，大便泄瀉，小便清長，舌伲�淡，苔薄白滑潤，茫�沉遲無力。
　　　外傷滑胎：孕期有明顯之外傷史，多次墮胎，孕後腰痠腹痛，陰道流血，胎動欲墮，精神困倦，茫�滑無力。
　　　鑒別分析
　　　腎氣不固滑胎與脾胃氣虛滑胎：均屬氣虛不固所致。胎繫于腎，腎氣壯則胎固，腎氣虛則胎滑。若先天稟賦不足，腎氣虛弱，或房室不節，耗傷腎氣，腎虛不能滋養胎元，胎氣不固，故致胎墮；若脾胃素虛，或勞役傷中，不能呋�水榖精微以生氣血，胎元失其營養，亦能引起墮胎或小產。兩者都有腹部墜脹，神疲，舌淡，茫�弱等氣虛症狀。腎氣不固之滑胎，腰痠膝軟明顯，且有頭暈耳鳴，尿頻或失禁等腎虛證候，脾胃氣虛之滑胎，有迹�呆，便溏，面黃微模У绕⑻撝�狀。所以治療上，前者宜補腎固胎，方用千金保孕丸合壽胎丸加減；後者宜補脾益氣固胎，方用補中益氣湯加味。
　　　相火妄動滑胎與虛寒相搏滑胎：前者為熱，後者為寒，迥然有別，區別較易。相火妄動滑胎，多因七情怫鬱，鬱而化火，或房室不節，欲火內熾，火愈炎而水愈涸，譬之水竭而禾枯，胎何能安？若素體氣血虧虛，風冷客于胞宮，胎元失去溫養，譬之風吹則果落，胎自早墮。兩者的辨證要點為：相火妄動者有一派〃熱〃象，如五心煩熱、兩顴紅赤，口乾喜涼飲，舌紅茫龜档取Ｖ我俗剃幗祷鸸烫ィ�方選保陰煎；虛寒相搏者，有一派〃寒〃象，如少腹冷痛，形寒喜暖，苔滑茫�遲等。治宜補氣溫經固胎，方選安胎白朮散。
　　　外傷滑胎：乃因跌仆閃挫，或持重、遠涉，直接損傷胎氣，以致墮胎。詢問病史，即可鑒別。治宜扶氣養血，補腎安胎，方用拢�愈湯合壽胎丸。
　　　滑胎一症，病因眩�雉，證候亦多，不可執一不辨。防治之法，葯物眨�養固然重要，而慎房事尤為要緊，所以古人曾將〃欲火〃視為妊娠之大忌。它如戒忿怒，勿妄作勞，亦應一一注意。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《女科經荆В�胎前證下》：〃薛立齋曰：小產重于大產。大產如栗熟自脫，小產如生採，破其皮殼，斷其根蒂也。但人輕忽致死者多。治法宜補形氣、生新血、去瘀血。若未足月，痛而欲產，芎歸補中湯倍加知母止之。若產而血不止，人參黃耆湯補之。若產而心腹痛，芎歸湯主之。胎氣弱而小產者，八珍湯固之。〃
（四）產後病症狀
　　　294。產後腹痛
　　　＇概念＇
　　　產婦分娩後所出現的小腹疼痛，稱為產後腹痛，亦名〃兒枕痛〃。
　　　《醫宗金鑒．婦科心法要訣》把產後傷食所罹致的腹痛，亦歸列于產後腹痛，然考其病因與產後無關，且疼痛部位在胃脘，故不屬本症討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　血虛產後腹痛，小腹綿綿作痛，腹部柔軟喜按，惡露色淡量少。頭暈心慌，腰（骨氐）墜脤，舌伲�淡紅，茫�象細弱。血瘀產後腹痛小腹疼痛拒按，惡露少而不暢，色黯有塊。舌伲�黯紅，舌邊紫。茫�象細澀。
　　　寒凝產後腹痛：小腹冷痛拒按，時覺抽掣，得溫痛緩，惡露下而不暢。面色青白，四肢不溫。舌伲�黯淡，苔白滑，茫�象沉遲或弦緊。
　　　鑒別分析
　　　血虛產後腹痛：多由素體血虛，或產後失血過多，血海陡虛，胞宮攣縮而引起。其辨證要點是：小腹綿綿作痛，痛而喜按，伴有頭暈耳鳴，腰（骨氐）墜脹，舌淡茫�虛等症。治宜養血和營止痛，方選當歸建中湯、當歸生姜羊肉湯，或八珍益母湯。
　　　血瘀產後腹痛與寒凝產後腹痛：雖然同為實證，具有小腹疼痛拒按，惡露少而不暢的共同特點，但病因、病機不同。血瘀產後腹痛，一般多由瘀血滯留，胞宮收縮受阻而引起。寒凝產後腹痛，則多由產時受寒、胞茫�瘀阻所致，其臨床鑒別要點是：血瘀產後腹痛，多為小腹疼痛拒按，且疼痛較劇；寒凝產後腹痛，多為抽掣作痛，捫之小腹冷，得溫則痛緩。另外，前者兼見舌伲�黯紅，舌邊紫，茫�細澀；後者兼見四肢不溫，舌伲�黯淡，苔白滑，茫�象沉遲或緊等。《金匱要略．產後病茫�證并治》還載有試驗性的治療鑒別詳喾ǎ�即：〃產婦腹痛，法當與枳實芍葯散；假令不愈者，此為腹中有乾血著臍下，宜下瘀血湯主之。〃這一寶貴經驗，今天仍有很高的實用價值。血瘀產後腹痛，宜用活血化瘀法治燎，方選生化湯合失笑散。寒凝產後腹痛，當用溫經散寒法治療。方選香桂散或溫經湯。
　　　產後腹痛，臨床分辨虛實最為要緊，《景岳全書．婦人規》說：〃產後腹痛，最當辨察虛實，血有留瘀而痛者，實痛也。無血而痛者，虛痛也。大都痛而且脹，或上沖胸茫�，或拒按而手不可近者，皆實痛也，宜行之散之。若無脹滿，或喜揉按，或喜熱熨，或得食稍緩者，皆屬虛痛，不可妄用推逐等劑。〃諡榻涷炛�談。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《校注婦人良方．產後門》：〃產後腹痛，或因外感五邪，內傷六淫，或瘀血壅滯所致，當審其因而治之。〃
　　　295。胞衣不下
　　　＇概念＇
　　　胞衣，又稱胎衣、胎盤。胎兒娩出後，胎盤經過較長時間不能娩出者，稱為胞衣不下。又稱〃息胞〃‥
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣虛胞衣不下：產後胞衣留腹，少腹微脹，按之有塊。惡露量多、色淡，面色蒼白，喜熱畏寒，心慌氣短，甚則煩躁，昏暈，自汗，唇指或黯淡或發紺。舌淡苔薄，茫�虛弱。
　　　血瘀胞衣不下：產後胎衣不下，小腹疼痛，堅硬有塊而拒按，惡露甚少。面色紫黯，自覺腹滿，上沖心胸。舌伲�紫，茫�細澀。
　　　寒凝胞衣不下：產後胞衣留腹，小腹冷痛而拒按，惡露較少，其色或淡或黯。面色青白，心煩急躁。舌伲�淡，苔薄白，茫�沉遲或緊。
　　　鑒別分析
　　　氣虛胞衣不下：多由產婦稟賦素弱，元氣不足，或產程過長，用力過度，分娩後氣血雙虛，無力送出胞衣而致。證見胞衣不下，少腹微脤，按之不痛，惡露量多，面色蒼白，喜熱畏寒，心慌氣短，自汗，舌伲�淡，苔薄白，茫�浮無力等。治宜益氣縮宮，方用補中益氣湯加益母草；如傷血過多，氣血雙虛者可用八珍湯加益母草。
　　　寒凝胞衣不下與血瘀胞衣不下：同為實證，都有小腹疼痛而拒按的表現，但前者為外寒乘虛傳于血分，致令氣血凝滯，胞衣不能及時排出；後者則是惡露流入胞衣，脹滯不出。兩證的區別為：（1）前者小腹冷痛，或痛時欲嘔；後者小腹滿痛，或上沖心胸。（2）前者面色青白，舌淡，茫�沉遲或緊；後者面色紫黯，舌紫，茫�細澀。寒凝胞衣不下，宜溫經散寒，方選黑神散去炒黑豆，加牛膝、枳殼；血瘀胞衣不下，宜逐瘀縮宮，方用牛膝散去朴悄，加益母草，枳殼。
　　　產後胞衣不下，臨床以氣虛與寒凝兩證最為多見，而血瘀類型最為嚴重。《產育保慶集》說：〃母生子訖，血流入衣中，衣為血所脹，故不得下，治之稍緩，脹滿腹中，上沖心胸，疼痛喘急者，難治。〃自採用新法接生以後，該證已屬少見。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《景岳全書．婦人規》：〃惡露流入胞中，脹滿不出者，蓋兒既脫胞，帶必下墜，故胞在腹中，形如仰葉，仰則盛聚血水，而障礙難出，老成穩婆多有識者，但以手指頂胞底，以使血散，或以指摸上口，攀開一角，使惡露傾瀉，則腹空自落矣。……若血滲胞中，停蓄既久，而為脹為痛，或喘或急，則非逐血破血小可也。宜速用奪命丹，或用失笑散，以熱酒眨�服，便血散脹消，其衣自下。若氣血兼虛者，亦惟泱津煎為善。〃（李維賢醫師）
　　　296。惡露不下
　　　＇概念＇
　　　胎兒娩出後，胞宮內的瘀血和濁液留滯不下，或雖下甚少，稱為惡露不下，或稱惡露不行。
　　　本症，《經效產寶》稱〃產後餘血不盡〃；《沈氏女科輯要梗�正》稱〃惡露不來〃；《婦科玉尺》則稱〃惡露停結〃。
　　　惡露不下停蓄體內，嚴重者可導致〃三沖〃急證，且不可輕視。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣滯惡露不下：產後惡露不下，或雖下不暢，小腹脹痛，胸茫�脹滿，脘悶食少，舌正常，茫�沉弦。
　　　血瘀惡露不下：產後惡露所下極少，色紫黯，夾有血塊，腹痛拒按，或痛處有塊，舌伲�紫，苔薄白，茫�沉細或沉澀。
　　　寒凝惡露不下：產後惡露不下，小腹冷痛，喜熱熨，肢冷，唇淡口和，舌淡苔白，茫�沉遲。
　　　氣血雙虛惡露不下：產後惡露雖下而忽然中止，自覺小腹墜脹，但不痛，頭暈耳鳴，心悸氣短，神疲倦怠，舌淡苔白，茫�虛細。
　　　鑒別分析
　　　氣滯惡露不下與血瘀惡露不下：同為實證，前者由氣滯引起，後者因血瘀而致。氣滯惡露不下，多因臨產情志不遂，或過分憂懼，使氣機不舒，氣滯則血結，惡露因而不下，以小腹脹痛，胸茫�脹滿為特點。治宜眨麣饣钛�，方選香艾芎歸飲加減。血瘀惡露不下，係惡血留滯，瘀阻胞宮所致，故其特點為小腹疼痛拒按，或痛處有塊等。治宜活血祛瘀，方選生化湯化裁。
　　　血瘀惡露不下與寒凝惡露不下：二者均為血分實證，但病因，病機不同。前者是單純性的胞宮惡血留滯，以瘀為主；而後者風冷之邪搏結血分，致宮內惡血凝滯，故以寒象為主。後者的辨別要點是小腹冷痛，得溫可減，畏寒肢冷，茫�遲。治療重在溫經散寒，但應結合兼證分別處治，伴惡寒發熱等表證者，用熟料五積散發之；若兼腹痛嘔吐，或咳逆者，用大溫經湯散之；若腹部冷痛者，用香桂散溫之；若四肢厥冷，唇淡口和，偏實者用少腹逐瘀湯溫而行之，偏虛者則用當歸生薑羊肉湯溫而補之。
　　　氣血雙虛惡露不下；多因身體素虛，氣血不足；或因滯產、難產耗傷氣血，致氣虛血少，無血可下。其辨證要點是小腹微脹而不痛，兼見頭暈耳鳴，心悸氣短，神疲肢倦，舌淡茫�細弱等。與上述實證迥異，不難鑑別。治療當益氣補血，輕者用拢�愈湯，重者用十全大補湯、歸脾湯等。若虛不受補，宜遠食頻服。
　　　產後惡露不下，若逆而上行，則會引起敗血沖心，敗血沖肺，敗血沖胃，即〃產後三沖〃，屬危重證候，應予及時搶救。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《名醫類案．產後．滑伯仁案》載：〃一產婦惡露不行，臍腹痛，頭痛身寒熱，眾皆以為感寒，溫以薑附，益大熱，手足搐搦，投薑附後始搐搦，由燥劑搏血而風生，語（言嚴）目攛。云涿｝，弦而洪數。面赤目椋В�語喃喃不可辨，舌黑如（火台），燥無津潤，胸腹按之不勝手。蓋燥劑搏其血，內熱而風生，血蓄而為痛也。此等案宜細心熟玩，若是虛寒，手足豈不厥冷，況有舌黑，腹不勝按在三四日者乎，又況由赤洪數之茫�耶。曰：此產後熱入血室，因而生風。即先為凊熱降火，治風涼血，兩服頗爽。繼以琥珀牛黃等，稍解人事，後以張從正三和散，行血破瘀，三四服，惡露大下如初，時產已十日矣，于是諸症悉平。〃（李維賢醫師）
　　　297。惡露不斷
　　　＇概念＇
　　　產後由陰道排出的瘀濁敗血，稱為惡露。一般應在產後二十天左右排盡。如果超過這段時間，仍淋漓不斷者，稱為〃惡露不斷〃，又稱〃惡露不絕〃。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣虛惡露不斷：惡露過期不止，量多，色淡，伲�稀，無臭味，小腹墜脹。精神疲乏，或汗出、畏寒。舌伲�淡或胖，茫�緩弱。
　　　血瘀惡露不斷；惡露日久不止，色紫黯，間有血塊（有時如爛肉樣），小腹疼痛拒按，或按之有塊。舌伲�黯或邊有瘀點，茫�沉細或沉濇。
　　　血熱惡露不斷：惡露淋漓不絕，色鮮紅，伲�稠粘，或有臭味，腹痛拒按。或低熱起伏，或口乾咽燥。舌伲�紅或淡（血虛時），苔少，茫�細數或滑數。
　　　陰虛惡露不斷：惡露淋漓不盡，色紅伲�稀。腰酸，頭暈耳鳴，或潮熱盜汗。舌紅或淡（血虛時），苔少或光剝，茫�細數。
　　　鑒別分析
　　　氣虛惡露不斷與血瘀惡露不斷：前者多緣素體虛弱，或孕期脾虛，中氣不足，或產時失血耗氣，或產程過長，或產後過勞，耗損正氣，致氣虛不能攝血、沖任不固、胞宮收縮無力而引起；後者則多因胞宮瘀血留滯，或產後受寒，寒與血搏，惡血內留，使新血不得歸經，而致惡露不絕。兩者在一定條件下可以相互轉化。若宮縮無力可以導致瘀血留滯，瘀血留滯也可引起宮縮無力。因此，在臨床上常可虛實互見。辨證要點是：如惡露量多色淡，小腹墜脹不痛，茫�緩弱或細數無力者為氣虛；若惡露色污濁，或形色如爛肉，小腹疼痛拒按，或按之有塊者為血瘀。治療方法，氣虛惡露不斷宜大補其氣，方用益氣縮宮湯；血瘀惡露不斷宜活血祛瘀，方用縮宮逐瘀湯。若兩證夾雜出現，其治法也隨證變化。
　　　血熱惡露不斷與陰虛惡露不斷：兩者都具熱象，但虛實有別。前者多由產時邪毒內侵胞宮，與血相搏，蘊而化熱，迫血下行所致；後者多由素體陰虛，虛熱內熾，血不內藏引起。臨床表現為：血熱惡露不斷，血色鮮紅或紫紅，伲�稠，有腥臭氣，腹痛拒按，茫�滑數，為實熱證；陰虛惡露不斷，血色伲�稀，腰酸，無腹痛，腹細數，為虛熱證。小腹有無壓痛，氣味臭否是兩者辨別的主要依據。其治療，血熱惡露不斷宜凊熱涼血，方用清宮飲；陰虛惡露不斷宜養陰清熱，方用加減保陰煎。臨床上，血熱證經過治療以後，往往會轉為陰虛證，此時治法應隨證而變。
　　　總之，本證之虛證、實證、熱證，須從小腹痛與不痛，惡露有無臭氣來