断学-第6章

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方選犀角地黃湯合羚羊鉤藤湯加減。若遷延日久，陰液耗損，筋茫�失養，餘熱未清，則出現低熱盜汗，顴紅消瘦，五心煩熱，口乾舌燥，舌光紅少苔，茫�細數無力等陰虛內熱之證。治宜育陰熄風，方選大定風珠加減。陽明熱熾角弓反張與熱擾營血角弓反張，除角弓反張之外，二者之鑒別在於前者兼見大熱，大渴，大汗，茫龜涤辛Φ汝柮鳠崾⒅�證；後者則見身熱夜甚，神昏譫語，皮膚斑疹等熱擾營血之證。
　　　虛風內動角弓反張：本證由於久病正虛，或汗、下、失血造成氣血兩傷，筋茫�失養而拘急所致，所以在角弓反張、四肢搐搦的同時，有頭暈目眩；心悸氣短，神疲乏力，自汗盜汗，面色無華，舌伲�淡白，茫�細等氣血嚴重不足之症。正如《金匱要略心典．痙濕暍病茫�證治》所說：〃亦有亡血竭氣，損傷陰陽，而變成痙者。〃本證無表證，亦無大熱證，可與寒濕阻絡、陽明熱熾及熱擾營血三證之角弓反張相鑒別。虛風內動角弓反張治宜大補氣血，方選八珍湯化裁。
　　　金創風毒角弓反張：此證因金創或一般外傷皮肉破損，創口不潔，風毒之邪侵犯經茫�所致，又稱〃破傷風〃。本證雖有然有角弓反張，牙關緊椋В�舌強口噤等表現與上述諸證有相似之處，但必有外傷史及顏面肌肉痙攣呈苦笑面容等獨特症狀。治療宜祛風定痙，方選玉真散加減。
　　　總之，角弓反張可見於多種病證，臨床上必須鑒別表裏虛實。寒濕阻絡角弓反張為表證，其餘各證之角弓反張均屬裏證。裏證宜進一步明辨虛實，陽明熱熾角弓反張，熱擾營血角弓反張及金創風毒角弓反張均為實證；虛風內動角弓反張為虛證。動風與津傷是角弓反張病機中的兩個重要環節，因此在辨證論治中，必須抓住去風和養陰生津的治療原則。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．骨空論》：〃督茫秊椴。�脊強反折。〃
　　　《景岳全書．痙證》：〃凡屬陰虛血少之輩，不能養營筋茫�，以致搐攣僵仆者，皆是此證。如中風之有此者，必以年力衰殘，陰之敗也；產婦之有此者，必以去血過多，衝任竭也；瘡家之有此者，必以血隨膿出，營氣涸也；小兒之有此者，或以風熱傷陰遂為急驚，或以汗瀉亡陰遂為慢驚。凡此之類，總屬陰虛之證。〃
　　　《濕熱病篇》：〃濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經絡茫�隧中。宜鮮地龍、秦艽、威臁�仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風藤、酒炒黃連等味。〃
　　　26半身麻木
　　　＇概念＇
　　　麻木僅見於半側肢體者為半身麻木。
　　　在古代醫籍中，半身麻木與四肢麻木，均屬於〃痹〃、〃中風〃等病證範躊，金代以後始有麻木症名。
　　　本文專論半身麻木，至於四肢麻木者，另列專節討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　中氣虛弱半身麻木：半身麻木，伴有肢軟無力，並有心慌、氣短、畏風、自汗、茫�弱，舌淡、苔薄白等。
　　　營血虧損半身麻木：半身麻木，伴有頭暈、目眩、心悸、失眠、茫�細弱、舌淡嫩、苔薄略乾。
　　　風寒外襲半身麻木：半身麻木，伴有頭疼身痛，惡風寒，無汗，茫�浮緊，舌苔薄白潤。
　　　肝風內動半身麻木：半身麻木，伴有不同程度的震顫，並有頭暈、頭痛、煩躁易怒，失眠多夢，茫�弦有力，舌伲�暗紅，苔少或薄黃而乾。
　　　濕痰阻絡半身麻木：半身麻木，伴有沉重感，並有頭昏沉、嘔惡、心悶不舒，茫�弦滑，舌淡黯，苔滑潤或白膩。
　　　鑒別分析
　　　中氣虛弱半身麻木與營血虧損半身麻木：皆為虛證，起病緩慢。但病因、病機不同。氣虛半身麻木多因勞力過度，飲食不節，或藥物攻伐太過，以致中氣受損，元氣不充，發生麻木。血虧半身麻木則多緣失血過多，或房勞、多產損耗營血、陰精，或熱病後期陰液受灼，或過服辛溫助熱之品，使陰血虧損，筋茫�失榮，則發生麻木。氣虛半身麻木責之於脾氣虛餒，如薛立齋說〃臂麻體軟脾無用也〃；血虧半身麻木則究於肝腎不足。
　　　根據古人經驗和臨床觀察，氣虛半身麻木多發生於右側肢體，伴有微畏風、時汗出、心慌、氧短等；血虧半身麻木多發生於左側肢體，伴有頭暈、目眩、失眠、心悸等。兩證的茫�象均呈弱象，但氣虛茫�偏緩，血虧茫�偏數。治療方法，氣虛半身麻木宜補氣柔筋，方選神效黃耆湯；血虧半身麻木宜養血柔筋，方選滑氏補肝散。
　　　風寒外襲半身麻木與肝風內動半身麻木：皆為實證，起病較快。但風寒外襲半身麻木乃由風寒侵襲皮毛，由皮毛入於絡茫�，絡茫�椋ё杷�致。肝風內動半身麻木是由於肝陽素旺，陽亢生風，風竄經絡，經絡失榮而發病。從病因上，風寒外襲半身麻木有感受風寒史，而肝風內動半身麻木多與情志波動有關。兩證的辨別要點為：風寒外襲半身麻木伴有身疼及惡風茫�浮等表證；肝風內動半身麻木伴有不同程度的震顫，及頭暈頭痛茫�弦等肝旺證。前者治宜溫解表、舒筋活絡，方選黃耆桂枝五物湯加蜈蚣、僵蟲；後者治宜平肝息風、柔筋活絡，方選天麻鉤藤飲。
　　　濕痰阻絡半身麻木：由於脾不化津，津蓄成濕，濕聚為痰，痰伏經絡，出現半身麻木。辯證要點為：1形體較胖；2麻木伴有肢體沉重；3茫�弦滑，苔白滑或潤膩；婦人白帶多。本症濕痰為標，脾虛為本，故治宜健脾益氣，佐以化痰通絡，方選半夏白朮天麻湯加味。
　　　半身麻木一症較四肢麻木為重。看資料報導，〃單側肢體麻木乏力，便是中風的重要先兆〃（《S市中醫雜誌》8：8，198l）。其中肝風內動所致者尤易發生，但我們也不可忽視氣血虛損半身麻木。氣血虛容易招風，血虧則易生風。只有氣血充沛，〃五臟之真通暢〃，才能〃不令邪風干忤經絡〃。因此加強鍛煉，眨�節飲食，養性恰神，保持氣血和暢，才是預防中風的大法。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《蘭室秘藏．婦人門》：〃麻木為風，三尺之童，皆以為然，細較之則有區別耳。久坐而起，亦有麻木，如繩俊�之久，釋之覺麻作而不敢動，良久則自已。以此驗之，非為風邪，乃氣不行。主治之當補其肺中之氣，則麻木自去矣。如經茫�中陰火乘其陽分，火動於中為麻木也，當兼去其陰火則癒矣。時痰嗽者，秋涼在外在上而作也，當以溫劑實其皮毛，身重茫�緩者，濕氣伏匿而作也。時見躁作，當升陽助氣益血，微瀉陰火與濕，通行經絡，眨�其陰陽則已矣。〃
　　　《雜病源流犀燭．麻木源流》：〃本自頭麻至心窩而死，或自足心麻至膝蓋而死者。〃
　　　27浮模�
　　　＇概念＇
　　　浮模�是指通身水模В�按之凹陷者。
　　　《內脛》把浮模ХQ作〃水〃、〃水模Аǎ瑏K分為〃風水〃、〃石水〃、〃涌水〃等證候；《金匱要略》又稱〃水氣〃，設有專篇論述，並分為〃風水〃、〃皮水〃、〃正水〃、〃石水〃數種；元、朱丹溪則分成〃陽水〃、〃陰水〃兩大類，為後世所宗。
　　　皮膚浮模�應有〃水模Аê汀�氣模Аㄖ�分。前者皮膚模�脹而有水色，按之陷下不起；後者皮色不變，按之即起。本節所論者是水模А�
　　　此外，若浮模�偏於下肢者，參見〃足模Аü潯�婦科的〃妊娠模�脹〃、〃產後浮模Аǎ�另設專篇討論，不屬本節論述範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒襲肺浮模В貉鄄�先模В瑏韯菅杆伲�繼而四肢及全身皆模В�畏惡風寒，或伴發熱，骨節痠痛，溲少，舌苔薄白，茫�浮緊。
　　　風熱犯肺浮模В和蝗谎鄄�和面部浮模В�發熱惡風，咳嗽，咽紅模�痛，溲短少，舌邊尖微紅，苔薄黃，茫�浮數。
　　　水濕因脾浮堹：肢體浮模В�起病緩慢，病程較長，模�勢多由四肢而起，腹部、下肢明顯，身重困倦，胸悶泛惡，口淡，溲清而短，舌苔白膩，茫�沉緩或沉遲。
　　　脾陽虛浮模В核�模Ц寡�以下為甚，反復不癒，按之凹陷不起，神倦肢冷，迹麥p便溏，小便量少，色清，舌伲�淡，苔薄白水滑，茫�沉緩。
　　　腎陽虛浮模В喝�身水模В�模�勢多先由腰足始，腰以下模�明顯兩足內踝尤劇，腰膝痠軟沉重，陰囊濕冷，怯寒肢冷，小溲量少色清，舌淡胖，苔薄白，茫�沉細弱。
　　　氣血兩虛浮模В簼u見面部、四肢浮模В�面色（左白右光）白或萎黃，唇淡白，頭暈心悸，氣短，迹�少體倦，精神不振，舌伲�淡少苔，茫�虛細無力。
　　　鑒別分析
　　　風寒犯肺浮模�與風熱犯肺浮模В呵罢咭蛲飧酗L寒，肺氣椋�鬱，失於宣發肅降。肺失肅降則不能通眨�水道，下輸膀胱，水液輸布和排泄發生障礙，導致水濕停留，出現小便不利和水模В会嵴邽轱L熱上受，肺失清肅，肺為水之上源，肺氣椋�鬱，失於清肅則不能通眨�水道，發為水模А�兩者病位皆在肺，肺位上焦，上焦水道不通，故模�勢以眼瞼與頭面部為著。鑒別時，前者有風寒在表的惡寒重發熱輕、骨節痠痛等風寒之邪客於足太陽之表，太陽經氣不舒等表現；後者有風熱犯表的發熱重惡寒輕、咳嗽咽紅、溲短赤等風熱特點。前者茫�多見浮緊；後者茫�多見浮數。前者苔多薄白；後者苔多薄黃。治療原則，兩者皆發表，但風寒犯肺浮模�應疏解風寒、宣肺利水，可用麻黃加朮湯；風熱犯肺浮模�應辛涼宣肺、清熱利水，可用麻黃連翹赤小豆湯。
　　　水濕困脾浮模�與脾陽虛浮模В核疂窭�脾浮模Ф嘤善�氣素虛，無力呋�水濕，濕聚困脾，或涉水淋雨，久居濕地，寒濕內侵，留滯中焦，脾為濕困，呋�失職，水濕不得下泄，泛於肌膚發為水模АＦ⒅魉闹�，脾為濕困發為水模В�模Ф嘤伤闹�而起；濕因於內，清陽不升，故頭重如裹；濕性多濁，水濕內停則身重困倦，口淡；濕困中焦，升降失眨�，胃失和降，則胸悶泛惡，濕為陰邪，水濕內困，膀胱氣化不利，溲清而少。總之，水濕困脾浮模П孀C時需抓住濕邪重這一特點。而脾陽虛浮模Ф嘤伤�模�實證失治，日久損及脾陽，或因勞倦傷脾，脾虛呋療o權，陽虛不能制水而發為水模В�其模Ц寡�以下為甚，常反復不癒，按之凹陷不起。且伴肢冷倦怠，迹�呆便溏等脾陽不足的症狀。臨床辨證時，水濕困脾，重在〃濕〃字，以實證表現為主，屬實中挾虛證，脾陽虛浮模В�重在〃陽虛〃，以虛象為著。水濕困脾者，治以溫化水濕、通陽利水法，方選胃苓湯、五皮飲等。脾陽虛者，應溫咂㈥枴⒒瘽窭�水并施，實脾飲主之。
　　　脾陽虛浮模�與腎陽虛浮模В簝烧呓詫訇柼撟C候，病程遷延，模�勢以腰以下為著，苔茫�表現亦頗相似，且臨床多兩者相兼出現。腎陽虛浮模л^脾陽虛浮模�為重，常表現為全身水模АＲ蜓鼮槟I府，腎屬下焦，腎陽不足，下焦水道不通，故模�勢多先從腰腳開始，兩踝部模�勢較劇，並有腰膝痠軟沉重，陰囊濕冷等兼症；脾陽虛浮模В�兼以迹麥p便溏；肢冷倦怠症狀。仔細鑒別自可辨析。腎陽虛浮模е萎敎嘏�腎陽，化氣行水，方以濟生腎氣丸為主。
　　　氣血兩虛浮模В憾嘤善⑽笟馓摚�生化不足，或久病後氣血兩虧，臟腑失養，導致水液代謝功能失常而發生水模А！度f病回春．水模А吩疲骸ǔ瘜捘杭笔茄�虛，暮寬朝急是氣虛，朝暮急氣血俱虛。〃此論對氣血有所側重時可作辯證參考。本證與脾陽虛浮模цb別：本證氣虛（氣短等）、血虛（面色（左白右光）白或萎黃、唇淡白、心悸頭暈等）證候突出，尚無陽虛（肢冷、便溏等）證出現，模�勢亦不如陽虛浮模е亍Ｖ委熞砸鏆庋a血為主，多選用歸脾湯。
　　　浮模б恢ⅲ�其產生主要責之於水液代謝功能的失眨�。在人體的水液代謝過程中，肺氣的宣發肅降，脾氣的升降轉輸；腎陽的蒸化，膀胱的氣化，以及三焦通路的水液代謝功能，起著重要作用。若肺氣宣降失常，水道不通，見腰以上模В黄�氣轉輸呋�失常，腎臟氣化功能失常，下焦水道不通，水停於下，見腰以下模АＲ话惆l病較急，模�勢偏於上部，屬熱證、實證者稱作陽水；發病較緩，病程長，模�勢偏於下部，屬寒證、虛證者稱作陰水。《證治要訣》說：〃遍身模В瑹┛剩�小便赤澀，大便多椋В�此屬陽水；遍身模В�不煩渴，大便自眨�或溏瀉，小便雖少而不赤澀，此屬陰水。〃但實際上每多虛實互見，臨證時可根據症狀特點作鑒別。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《金匱要略．水氣病茫�證并治》：〃病有風水、有皮水，有正水、有石水、有黃汗。風水其茫�自浮，外證骨節疼痛，惡風；皮水其茫�亦浮，外證胕模В�按之洠е福�不惡風，其腹如鼓，不渴，當發其汗。正水其茫�沉遲，外證自喘；石水其茫�自沉，外證腹滿不喘。黃汗其茫�沉遲，身發熱，胸滿，四肢頭面模В�久不癒，必致癰膿。〃
　　　《丹溪心法．水模А罚骸ù蠓菜�模В�先起於腹，而後散四肢者，可治。先起於四肢，而後歸於腹者，不治。大便滑泄，與夫唇黑，缺盆平，臍突，足平，背平，或肉硬，或手掌平，又或男從腳下模Ф�上，女從身上模Ф�下，并皆不治。〃（按：〃不治〃，應理解為難治。
　　　28肥胖
　　　＇概念＇
　　　肥胖，是指體形發胖，超乎常人而言。常伴有頭暈乏力，懶言少動，氣短等症狀。
　　　《內經》有〃肥貴人〃，《金匱要略》有〃肌膚盛〃的記載。至於《雜病源流犀燭》卷十六所載之〃黃胖〃是指〃蟲與食積所致〃。以面黃胖模Т鬄樘蒯绲囊环N病變，與肥胖迥然有別。
　　　若體態豐腴，面色紅潤，精神飽滿，舌茫�正常，查無疾病者，不屬肥胖範疇。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　痰濕內蘊肥胖：體形胖大，食迹�較多，猶善食甘美肥膩之品，胸痞脘悶，平素痰多，肢體沉重倦怠，惡熱，舌體胖，苔厚膩，茫�弦滑有力。
　　　氣虛肥胖：體形胖大，少氣懶言，動則自汗，怕冷，面浮虛模В�食迹�稍差，神疲嗜臥，舌淡苔白，茫�細弱。
　　　鑒別分析
　　　痰濕內蘊肥胖與氣虛肥胖：痰濕內蘊肥胖多因飲食失眨�，或長期食欲亢盛，或偏食膏粱厚味，甘美甜膩食品，脾呤Ы。�助濕生痰，痰濕流注肌體，形成肥胖；與先天因素也有一定關係。氣虛肥胖多由勞倦傷氣，或飲食不節，脾氣受損，即《雜病源流犀燭》所謂：〃榖氣勝元氣，其人肥而不壽。〃徒見形體肥胖，實則元氣已虛。前者屬實證，後者屬虛證。辨證要點：痰濕內蘊肥胖，以胸痞脘悶、肢體沉重倦怠、痰多，舌胖苔膩為主證；氣虛肥胖以短氣乏力、惡風自汗為主證。兩者不難區別。
　　　痰濕內蘊肥胖的治療宜祛痰化濕，方選溫膽湯或平胃散，酌加山楂、茶樹根、萊菔子、六一散等，並應控制進食膏粱甜膩之品。氣虛肥胖的治療宜補氣健脾，方選香砂六君子湯，並應加強體育鍜煉，增強體伲�。
　　　肥胖一症，在古代醫學文獻中記載甚少，近年來隨著生活水準的提高，發病率有增長趨勢，並由此而引起其它疾病，已逐漸被人們所重視。肥胖的成因較眩�雜，與體伲�、年齡、飲食習慣、勞逸、情志、遺傳等因素有關。臨床辨證雖有虛實之別，但每多虛實相兼，如痰濕盛者日久必挾氣虛之候，氣虛者常導致脾呤Ы《�生痰濕。治療除審證論治外，尚需眨�節飲食，參加適當的體力勞動或體育邉樱瑨袢【C合治療，方能奏效。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《金匱要略．血痹虛勞茫�證并治》：〃夫尊榮入骨弱肌膚盛，。。。〃《中醫臨證備要》：〃體胖人逐漸瘦弱，兼見痰多咳嗽，腸間漉漉有聲，多為水飲證〃。
　　　29消瘦
　　　＇概念＇
　　　消瘦是指肌肉瘦削，體重過輕，甚則骨瘦加柴而言。
　　　《內經》有〃風消〃，〃破（胭字去大加木）〃，〃脫肉〃等記載。在其他醫籍中又有〃脫形〃，〃（胭字去大加木）肉脫〃，〃大肉消脫〃，〃羸瘦〃等名稱。
　　　在正常生理狀態下，人體的胖瘦有很大的差異，若形體較瘦，而精神飽滿，面色明潤，舌茫�如常，身無所苦者，非病理變化，不屬此例。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　脾胃氣虛消瘦：形體消瘦，食欲不振，食後腹脹，大便溏薄，倦怠乏力，少氣懶言，面色萎黃，舌淡苔白，茫�虛弱。
　　　氣血虛弱消瘦：形體消瘦，面色萎黃無華，倦怠乏力，少氣懶言，頭暈目眩，心悸失眠，舌淡苔薄，茫�細弱。
　　　肺陰不足消瘦：形體消瘦，乾咳痰少，痰中帶血，或咯血，口燥咽乾，潮熱盜汗，午後顴紅，五心煩熱，舌紅少津，茫�細數。
　　　胃熱熾盛消瘦〃：形體消瘦，口渴喜冷飲，多食善铮�，心煩口臭，小便短赤，大便乾結，舌苔黃燥，茫�弦數有力。
　　　肝火亢盛消瘦：形體消瘦、煩躁不安，性急易怒，頭暈目眩，茫�肋灼痛，口苦目赤，小便短赤，大便燥結，舌紅苔黃，茫�弦數。
　　　蟲積消瘦：形體消瘦，面色萎黃，胃脘嘈雜，臍腹疼痛，時作時止，食欲不振，或嗜食異物，大便溏薄，舌淡苔白，茫�弱無力。
　　　鑒別分析
　　　脾胃氣虛消瘦與氣血虛弱消瘦：脾胃氣虛消瘦由於後天失養或思懀н^度損傷脾胃所致，故先出現食欲不振，食後腹脹，大便溏薄等脾失健叩谋憩F，繼而出現形體消瘦，面色萎黃，倦怠乏力，少氣懶言等全身失養的症狀，治當健脾益氣，方選四君子湯加味。氣血虛弱消瘦由於勞倦內傷，或病後失眨�，影響氣血生化不足所致。氣血不足，周身失養，故面黃消瘦，倦怠乏力，少氣懶言，頭暈目眩；心悸失眠，皆是氣血兩虛的表現，治當益氣養血，方選八珍湯化裁。兩者的鑒別要點：前者有食欲不振，食後腹脹，大便溏薄等脾失健叩谋憩F；後者兼有頭暈目眩，心悸失眠等氣血兩虛的症狀。
　　　肺陰不足消瘦：本證出於久咳傷肺，或燥熱犯肺等原因損傷肺津，肺陰虧損所致。肺陰不足，清肅之令不行，肺絡損傷，故出現乾咳痰少，痰中帶血或咯血。陰液不足，陰虛火動，故出現消瘦、潮熱、盜汗、五心煩熱、午後顴紅等表現，當養陰清肺，方選百合固金湯化裁。
　　　胃熱熾盛消瘦與肝火亢盛消瘦：胃熱熾盛消瘦由於過食辛熱甘肥，或熱邪入裏，灼液傷津所致。熱盛則消榖善铮�，熱灼津傷，故口渴喜冷飲，心煩口臭，大便燥結，治當清胃瀉火，方選玉女煎化裁。肝火亢盛消瘦由於素體陽虛，或憂鬱惱怒，氣鬱化火，營陰暗耗所致。肝火亢盛，疏泄失司，故見頭暈目眩，煩躁易怒，茫�肋灼痛等症。治當清肝瀉火，方選龍膽瀉肝湯合一貫煎化裁。兩者的鑒別要點為：前者有消榖善铮�，口渴欲冷飲等胃熱表現；後者有煩躁易怒，頭暈目眩等肝火亢盛的症狀。
　　　蟲積消瘦：本症由於飲食不潔，蟲積腹中，胃中不和，脾呤�司所致。脾呤�司則消瘦面黃，食欲不振�