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鑒別分析
下焦濕熱尿痛與心火熾盛尿痛：二者皆為裏實熱證，尿皆短赤。下焦濕熱尿痛因多食肥甘，或嗜酒太過，釀成濕熱，注於下焦；也可因感受濕熱外邪而致。症見口苦口渴、胸悶脘痞、迹麥p、大便不爽。尿痛表現主要有三種情況：1。血淋：濕熱下注膀胱，血熱妄行致小便熱澀疼痛，尿血；2。膏淋：濕熱下注，膀胱氣化不利，清濁不分，故小便熱澀疼痛而渾濁如泔潱�3。石淋：濕熱下注，尿液煎熬成石，故小便艱澀刺痛，挾有砂石。治療應在清熱利濕的基礎上結合不同情況辨證施治。血淋宜清熱利濕、涼血止血，方選小薊飲子；膏淋宜清熱利濕、分清泌濁，方取萆薢分清飲；石淋宜清熱利濕、通淋排石，方選三金湯。心火熾盛尿痛因心火移熱於小腸，小便熱痛而短黃，常兼見口舌生瘡、心煩不寐、舌尖紅等症，尿痛一般較輕。治宜清心瀉火，方選瀉心湯合導赤散。
下焦血瘀尿痛與肝鬱氣滯尿痛：均為實證。下焦血瘀尿痛多因跌扑損傷、氣虛血滯或寒邪入侵以致少腹瘀血內結，血不循經而尿血，膀胱氣化失司則尿痛，特點為小便刺痛、澀痛，無尿道灼熱感，伴有少腹脹痛、肌膚甲錯、口唇紫黯、舌有瘀點、茫良殱戎ⅰ８昔d氣滯尿痛因惱怒傷肝，肝氣不疏，鬱而化火，氣火鬱於下焦，影響膀胱氣化故小便澀痛，特點為尿痛以澀痛為主，多見於壯年氣盛之人，常因惱怒而誘發，伴見頭痛、目眩、口苦、脘腹滿悶。前者治宜溫陽化瘀通淋，方選少腹逐瘀湯酌加木通、金錢草之類。後者治以疏肝理氣通淋，方選沉香散；如肝火熾盛，則宜疏肝理氣、清熱通淋，方選丹梔逍遙散酌加冬葵子、海金沙等。
腎陰虧虛尿痛：多由房室不節或熱病傷陰，釀生內熱，影響膀胱氣化，致清濁不分而為〃膏淋〃；或陰虛火旺，迫血妄行而為〃血淋〃。二者均屬虛證，尿痛一般較輕，虛火盛者小便有灼熱感，兼見咽乾顴紅、潮熱盜汗、頭暈耳鳴等症。治宜滋陰降火，方選知柏地黃丸加減。
本症實多虛少，故常重視實證而忽視虛證。《景岳全書．淋濁》謂：〃然淋之初病則無不由於熱劇，無容辨矣，但有久服寒涼而不癒者，又有淋久不止而痛澀皆去而膏液不已，淋如白濁者，此惟中氣下陷及命門不固之證也〃，此即〃氣淋〃虛證，當責之中氣不足，特點為小便澀痛有迫切感，伴見脾虛氣陷之證，治宜補中益氣，方選補中益氣湯。本症為裏症，《內科學．淋證》（各級高等醫藥院校試用教材）：〃按之臨床實際，淋證畏寒發熱往往與小便澀痛同時並見，乃濕熱熏蒸，邪正相爭所致，與一般表證發熱不同，不必一見發熱惡寒，即用辛散之劑，因淋證多屬膀胱有熱，陰液常感不足，而辛散發表，用之不當，不僅不能退熱，反而劫傷營分，引起尿血加劇之弊。如淋證確由外感誘發，證見發熱、惡寒、咳嗽、流涕者，自可適當配合哂檬栾L解表之劑表裏同治〃。
＇文獻別錄＇
《醫宗必讀．淋證》：〃冷淋者，寒客下焦，水道不快，先見戰寒，然後成淋〃。
《中醫臨證備要．小便刺痛》：〃一般外感發熱和陰虛內熱證中，也有尿時灼熱微痛感覺，量少色黃，不作淋證看待。如高熱時出現，可在處方內酌加滑石、通草，濕溫證加茵陳、車前，陰虛證加生地、知母〃。
231．尿血
＇概念＇
尿血，指血從小便排出，尿色因之而淡紅、鮮紅、紅赤，甚或夾雜血塊。
本症在《素問》稱溺血〃、〃溲血〃，《金匱要略》則稱〃尿血〃。
尿血與血淋概念不同。尿血多無疼痛，或僅有輕度脹痛及灼熱感；血淋則小溲滴瀝澀痛難忍。《丹溪心法．溺血》：〃痛者為淋，不痛者為溺血〃，為二症區別要點。
＇鑒別＇
常見證候
膀胱濕熱尿血：小便短澀帶血，色鮮紅或暗紅，其或夾雜血塊，伴尿道刺痛或灼熱感，小腹脹滿不舒，間有發熱，口苦咽乾，舌紅苔薄黃或薄膩，茫龜怠�
肝膽濕熱尿血：小便短赤帶血，兼見發熱口苦，渴不欲飲，迹麥p腹脹，惡心欲嘔，茫咛弁矗蛏砟堪l黃，舌邊紅，苔黃膩，茫覕怠�
心火亢盛尿血：小便帶血深赤伴灼熱感，面赤咽乾，口舌生瘡，渴喜冷飲，心中煩熱，夜寐不安，舌伲t剑S，茫閿怠�
腎陰虧損尿血：小便帶血鮮紅，兼見頭暈耳鳴，咽乾，顴紅盜汗，骨蒸潮熱，精神萎靡，虛煩不寐，大便乾結，舌紅苔少，茫殧怠�
脾腎兩虛尿血：小便帶血淡紅，面色萎黃，神疲肢倦，氣短乏力，頭暈耳鳴，迹麥p便溏，腰腿痠軟，舌淡苔薄白，茫彙�
鑒別分析
膀胱濕熱尿血與肝膽濕熱尿血：均為實熱證，係熱邪偏盛迫血妄行所致。膀胱濕熱尿血多因感受濕熱外邪，或恣食膏粱厚味，滋生濕熱，濕邪挾熱蓄於膀胱，氣化失司，故見小腹脹滿而尿道熱痛，全身兼證較輕；肝膽濕熱尿血多因肝膽濕熱內盛，下注膀胱，故見發熱口苦、惡心欲嘔、茫咛弁矗砑孀C較重。前者治以清熱利尿、涼血止血，方用小薊飲子；後者治以瀉肝清膽、涼血止血，方用龍膽瀉肝湯酌加止血之品。
心火亢盛尿血與腎陰虧損尿血：皆為熱證，係火擾絡茫龘p傷所致。心火亢盛尿血，多因勞神太過，心火獨亢，移熱小腸，灼傷茫j，故見尿色紅赤；腎陰虧損尿血，多因陰虛相火妄動，灼傷茫j，故見尿色鮮紅或淡紅。鑒別點在於：前者常伴心煩不寐、口舌生瘡，治宜清心瀉火、涼營止血，方用導赤散加味；後者常伴頭暈耳鳴、骨蒸潮熱，治宜滋陰益腎、安絡止血，方用知柏地黃丸加味。
脾腎兩虛尿血：屬陽氣虛衰之證，多因脾不統血、腎失封藏所致，故見小便頻數而清長，血色多呈淡紅。臨床可結合脾腎兩虛的兼症，進行鑒別。治宜健脾補腎、益氣固澀，方用補中益氣湯合無比山藥丸，酌加止血之品。
此外尚有瘀血內阻於膀胱，血不循經而尿血者，其特點為血色紫黯，常挾血塊，兼見排尿不暢，輕度刺痛，小便混濁，並見瘀血兼症，治療應分析因傷致瘀、氣虛血瘀或寒凝血瘀等不同情況，採用活血祛瘀諸法。臨床上，辨血尿顏色對鑒別詳囝H有幫助，如尿色紫紅或鮮紅者多為實熱，淡紅者多為氣虛，鮮紅而伴有骨蒸勞累者多為虛熱，尿色紫黯則為血瘀。
＇文獻別錄＇
《類證治裁．溺血》：〃如肺腎陰虛，口乾腰痠，六味丸合生茫ⅰＰ∧c火盛，血滲膀胱，導赤散。肝火茫椋荒懿匮埬懖轀訙p。膽火溺血，頭痛眩暈，當歸散。溺血日久，腎液虛涸，六味阿膠飲……〃。
《血證論．尿血》：〃一內因，乃心經遺熱於小腸，肝經遺熱於血室。……治肝經遺熱，其證少腹滿，茫叽掏矗诳喽@，或則寒熱往來，宜龍膽瀉肝湯加桃仁、丹皮、牛膝、鬱金〃。
〃是以血尿之虛證與女子崩漏之證無異，宜用四物湯加減治之。……又有肺虛，不能節制其下，以致尿後滲血者，審係肺陰虛，則兼氣逆，痰咳、口渴等證，人參清肺湯主之。若肺陰虛，不能治下，則必有遺溺足冷，水飲喘嗽之證，甘草乾薑湯治之〃。
232．小便挾精
＇概念＇
小便挾精，指尿液中混挾精液或排尿後精液流出而言。
本症《素問．痿論》稱〃白淫〃；《諸病源候論．虛勞病諸候》稱〃尿精〃；《證治要訣．淋》稱〃精濁〃和〃精尿俱出'。《景岳全書》、《類證治裁》等所謂〃白濁〃亦包括本症在內。
本症與小便混濁不同，小便混濁指尿液混濁，其原因甚多；本症雖亦可使尿液混濁，但與通常所說的小便混濁有別。
＇鑒別＇
常見證候
濕熱內蘊小便挾精：小便短赤或混濁，排尿不爽，有熱澀感或刺痛感，尿後尿道口常有米泔樣或糊狀濁物，滴瀝不斷，莖中有癢痛感，或伴遺精、滑精，兼有口苦口渴，胸悶脘痞，大便不爽，舌紅苔黃膩，茫怠�
陰虛火旺小便挾精：小便短黃有熱感，尿液不清，或見尿後尿道口有赤色濁物滴出，常伴有夢中遺精，夜寐不安，頭目暈眩，夜間咽乾，顴紅唇赤，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅苔薄，茫殧怠�
腎虛失藏小便挾精：小便清長或頻數，尿後有精絲流出，排尿不痛，常伴有遺精、滑精，兼有面白少華，頭昏目眩，耳鳴耳聾，腰背痠痛，畏寒肢冷，舌淡苔少，茫良殹�
鑒別分析
濕熱內蘊小便挾精：多因嗜食肥甘，釀成中焦濕熱，流注下焦，擾動精室，隨尿而出。濕熱熏蒸，精敗而腐，阻塞福У溃逝拍虿凰懦雒足飿踊蚝隣顫嵛铩Ｏ陆節駸幔螂资荆市”愣坛喽袩釢校０榭诳嗫诳省⑿貝炿淦Α⒋蟊悴凰缺憩F。本證為裏熱實證，特點為敗精挾於尿液，小便混濁較甚，同時見有裏熱兼證。治療當以清熱利濕為主，方選程氏萆薢分清飲，待濕熱漸解後酌加固澀之品。
陰虛火旺小便挾精與腎虛失藏小便挾精：二者皆屬腎虛。陰虛火旺小便挾精主要因素體陰虛，房室不節，熱病傷陰等而致相火妄動，擾動精室引起小便挾精。腎虛失藏小便挾精因久病不癒損傷正氣或遺精、滑精日久，陰損及陽，致腎氣不固而失封藏，精關不固，精液混入尿中而使小便挾精。鑒別要點：前者為腎陰虛，尿道口有濁物，常兼見夜寐不安、五心煩熱、小便短黃等表現；後者以腎陽虛為主，尿後常有精絲流出，無尿痛，常兼見面色少華、形寒畏冷、小便頻數或清長等表現。陰虛火旺小便挾精治以滋陰降火、固腎澀精，方選知柏地黃丸威三才封髓丹酌加固澀之品；腎虛失藏小便挾精治宜補腎固精，方選大菟絲子丸或右歸丸、金匱腎氣丸加味。
小便挾精一症，虛實皆有，但臨床所見，虛多實少。
＇文獻別錄＇
《儒門事親．疝本肝經宜通勿塞狀》：〃筋疝，其狀陰莖模洠驖⒒蚰摚蛲炊Y急筋縮，或莖中痛，痛極則癢，或挺縱不收，或白物如精，隨溲而下，久而得於房室勞傷，及邪術所使，宜以降心之劑下之〃。
《類證治裁．淋濁》：〃有濁在精者，由相火妄動，精離其位，不能椋Р兀c溺並出，或移熱膀胱，溺孔澀痛，皆白濁之因於熱也。久之則有脾氣下陷，土不利濕，而水道不清者；有相火已殺，心腎不交，精滑不固，而遺濁不止者，皆白濁之因於虛也。熱者當辨心腎而清之，虛者常求脾腎而固之舉之〃。
233．血精
＇概念＇
精液挾血呈紅色。《諸病源候論》所謂〃腎藏精，精者血之所成也。虛勞則生七傷六極，氣血俱損，腎家偏虛，不能藏精，故精血俱出〃。
＇鑒別＇
常見證候
陰虛火旺血精：精液呈鮮紅色，陰部有墜脹感覺，或莖中作痛，形體消瘦，腰痠膝軟，身倦神疲，或口乾，煩熱，舌紅少苔，茫殧瞪倭Α�
下焦濕熱血精：精液呈紅色或暗，腰痛，尿頻，莖癢或痛，或陰部抽痛，尿赤，便秘，舌苔黃，茫蛳覕怠�
鑒別分析
陰虛火旺血精與下焦濕熱血精二證，前者為虛證而後者為實證。然臨床所見血精一症發生的原因，多因房室不節，或久服辛燥壯陽動火之品，或忍精不泄，致使相火過熾，熱擾精室，傷精耗血所致，故所發病除血精症狀之外，尚兼有腰痠、神疲、煩熱、口乾、舌紅、茫殧档汝幪摶鹜闹畋憩F。治療當滋陰降火，佐以理血止血的三七。血餘。蒲黃、琥珀、阿膠等藥，輕者可用知柏地黃丸、當歸六黃湯加減，重者用大補陰丸加減。後者因濕熱內蘊下焦，擾動精室，致令精血俱下，臨床所見必兼濕熱症狀，如會陰墜脹抽痛，尿頻而赤，莖中痛癢，舌苔黃，茫覕档龋螒鍩崂麧瘢粢岳硌罚接们傲邢傺诇訙p。
血精一症常與遺精、尿血等症狀同時發生，多為虛證，而其中又以陰虛火旺者居多。既濕熱蘊蓄下焦之血精證，病久亦常兼陰虛不足的表現，故常佐以滋陰的藥物；病久常可致瘀血，故理血止血的藥物亦應隨證加減施用。若因外傷瘀血而致血精者，其陰部疼痛必劇，精液呈暗紅色，或挾有血塊，則當以實證論治，應以活血祛瘀為主，方用桃紅四物湯加減。
＇文獻別錄＇
《世材三書．赤白濁》：〃曾見天癸未至，強力好淫，而所泄之精，則繼之以耐'。
234．精液清冷
＇概念＇
精液清冷，指精液稀薄清冷、量少而言。《茫洝贩Q〃精氣清冷〃。《醫學入門》稱〃精冷〃。《古今醫鑒》稱為〃寒精〃。《諸病源候論》載有〃虛勞精少候〃。精液清冷是男性不育的主要原因之一。
＇鑒別＇
常見證候
腎氣不足精液清冷：精液稀薄量少，身體素弱或羸瘦，面色不華，乏力短氣，腰痠膝軟，脫髮，牙齒鬆動，小便頻數或夜尿多，舌淡，茫毘呷酢�
沉寒痼冷精液清冷：精液清稀，量少或挾有粘凍樣稠塊。陰部及兩股常覺寒涼，手足清冷，畏寒。腰痠腰痛，身體倦困，面色（白加光）白，精神萎靡，尿清長，大便溏，舌淡胖潤或有齒痕，茫良毼ⅰ�
鑒別分析
腎氣不足精液清冷與沉寒痼冷精液清冷：二證均為虛證。前者因先天不足，稟賦素弱，或久病、大病未復，或少年頻犯手淫惡習，使腎氣斫傷，故表現為腰痠、膝軟、脫髮、牙齒鬆動、茫毜饶I氣不足的見症。由於精液清冷稀少，已婚者往往是不育的主要原因。因無腎陰、腎陽偏衰的表現，治療應以平補腎氣為主，可用五子衍宗丸加減。若沉寒痼冷精液清冷則必因腎陽不足，命門火衰，陽虛則寒，出現一派清冷虛寒徵象，如陰冷、肢涼、畏寒、倦臥、腰痠、便溏，甚或陽萎、舌淡胖潤、六茫良毜龋萎敎匮a腎陽，應用右歸丸、斑龍丸等方加減。
精液清冷一症總因腎之精氣不足而造成，或由先天稟賦不充，或由後天房室不節，補腎、節制房室為治療精液清冷症的主要原則。腎氣不足精液清冷與沉寒痼冷精液清冷是同一病證發展中的兩個不同階段，前者輕而後者重，腎氣不足精液清冷日久不癒進一步發展可成為沉寒痼冷精液清冷。前者治療宜平補腎氣，後者治療應溫補腎陽，均以溫補為治，切忌寒涼伐腎的藥物，並應配以填精補髓的血肉有情之品，如鹿茸、阿膠、龜板之類，所謂〃精不足者，補之以味〃。精不足則氣不充，故補精以化氣，或補氣以生精，是治療此症的常用方法。治療時尚可配合補睥生氣的人參、黃耆、黃精等藥物，以後天養先天，即所謂脾腎同治。
235．不射精
＇概念＇
不射精，指每同房時不能排出精液而言。輕者可有少量精液流出，甚者則全無。此症是男性不育的原因之一。
＇鑒別＇
常見證候
陰虛火旺不射精：同房時無射精過程，不射精或僅有極少精液流出。陽強易舉，陰莖脹痛，夢遺滑精，煩躁，尿赤，便秘，口乾，舌紅，茫殧怠�
瘀血阻滯不射精：同房時不射精，性情沉默易怒，胸悶不舒，陰部疼痛，舌紫或有瘀斑，舌苔薄，茫翝�
鑒別分析
陰虛火旺不射精與瘀血阻滯不射精：二證的原因均由於房室不節所致。前者由於腎陰虧損，陰虛火旺，相火妄動，遂致陽強易舉甚至陽舉不衰，或夢遺滑精，兼見尿赤、口乾、舌紅、茫殧档汝幪摶鹜睿委煯斪剃帪a火，方用坎離既濟湯或知柏地黃丸加減。後者由於病樍日久，氣滯血瘀，瘀阻精道，故無精液排出，感覺陰部脹痛及見胸悶、易怒、舌紫、茫翝戎睿藲鉁鏊隆！I藏精，生髓，腦為髓海‥…‥治腦即治心，心主血茫｝者血之府〃，故治宜活血化瘀，可選用血府逐瘀湯加蛇床子、（艸加韭）菜子以振陽道。〃疏其氣血，令其眨_，而致和平〃。（《春申老中醫經驗選編．顏德馨醫話》）
不射精一症總因房室不節損傷腎氣所致，陰虛火旺者，滋陰以降火；瘀血阻滯者則本虛而標實，祛瘀血還當兼補腎氣。
236．早泄
＇概念＇
每同房時，因過早射精，隨後陰莖即軟，不能正常進行性交，稱為早泄。即《沈氏尊生書》所謂：〃未交即泄，或乍交即泄〃。
早泄與陽萎關係至為密切，二者在病因、病機、治法等方面均有相類似之處，但臨床表現不同，早泄是因過早射精從而導致陰莖萎軟而不能進行性交；陽萎則是陰莖不能勃起，或勃起不堅而不能進行性交。早泄可能是陽萎的早期症狀，陽萎往往是早泄進一步發展的結果。
早泄與遺精不同，遺精為不性交而精自遺泄，早泄是性交之始，其精自泄而不能進行正常性交。
＇鑒別＇
常見證候
腎氣虛損早泄：早泄，腰痠腰痛，膝軟，脫髮，牙齒鬆動，二尺茫酢Ｈ艏婺I陽虛損則畏寒，肢冷，短氣，面色（白加光）白，尿清長或小便頻數，便溏，舌胖潤或有齒痕，茫恋戎睿蝗艏婺I陰不足則五心煩熱，盜汗，口乾，頭暈，耳鳴，尿黃赤，大便乾，舌紅少苔，茫殧禑o力。
肝經濕熱早泄：早泄而兼有濕熱表現，症見煩悶，口苦，小便黃赤，淋濁，尿痛，或陰模А㈥幇W，舌苔黃，茫矣辛Φ取�
心脾虧損早泄：早泄並有心脾氣血不足症狀，如形體消瘦，面色不華，氣虛體倦，四肢困怠，迹簦沅纾募拢虤猓院梗鄩簦⊥嗟｝細。
鑒別分析
腎氣虛損早泄：早泄是腎氣不足的主要臨床表現之一。腎藏精，為〃封藏之本〃，若因房室不節，色慾過度，或少年頻犯手淫惡習，斫傷腎氣，腎氣虧損，初可早泄，甚或造成陽萎。腎之精氣不足，出現腰痠或痛、膝軟、脫髮、牙齒鬆動、茫醯戎睢！ň珴M則氣壯，氣壯則神旺，神旺則身健，身健而少病〃（《沈氏尊生書》），因腎精耗損，則諸臟之精氣亦不足，故有少氣、倦怠、精神萎靡、面色無華等症狀，所謂精傷則氣少，氣少則神衰。治當補腎強陽為主，佐以清心固澀之品。因其多為〃命門火衰〃所致，《景岳全書》主張溫補；《格致餘論》認為〃陰常不足〃而力主滋陰。然此症之造成，非一日之疾，多遺延日久，雖多為陽虛不足之證，用燥熱強陽之品，暫可獲效於一時，但終不能持久，且有耗陰之虞。而滋陰苦寒之劑，又傷腎陽，過劑有涼遏冰伏之患，故臨床唯以溫腎平補之劑為佳。此症患者，每同房時則疑懀Э謶指蓄H重，多求速效。故除藥物治療外，尚需解除患者�