断学-第4章

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　　　＇概念＇
　　　汗出偏沮，是指左或右半身出汗的現象而言。
　　　本症首見於《內經》。《素問．生氣通天論》：〃汗出偏沮，使人偏枯〃。症多發生於中風或某些臟腑機能衰退的疾病。
　　　本節所論係人體半側汗出，至於上半身或下半身汗出，不在此例，另參見有關條目。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　氣血虧虛汗出偏沮：汗出偏於半側，少氣懶言，倦怠乏力，面色蒼白無華，頭暈目眩，手足發麻，舌淡苔白，茫�象細弱。
　　　寒濕痹阻汗出偏沮：汗出偏於半側，筋茫龜佂矗�手足屈伸不利，肢體沉重，甚則難以轉側，舌苔白膩，茫�濡或遲。
　　　營衛不和汗出偏氾：汗出偏於半側，發熱，頭痛，惡風，舌苔白潤，茫�見緩弱。
　　　鑒別分析
　　　氣血虧虛汗出偏沮：多由勞傷過度，久病失養，或或失血過多等原因，造成氣血虧損不足，不能周行全身，汗出時往往偏於半側。《中醫臨證備要》：〃偏左或偏右半身汗出，多因氣血不固。〃辯證要點：除汗出半側以外，尚有面色無華、倦怠乏力、手足發麻、胍細弱等氣血不足的症狀。治療宜氣血雙補，方選人參養榮湯等。
　　　寒濕痹阻汗出偏沮：多由寒濕入侵，痹阻一側經絡，氣血咝惺茏瑁�腠理開闔失眨�，患側汗出偏沮，其辯證要點：半身汗出，筋茫龜伡碧弁矗�手足屈伸不利，肢體重著，舌苔白膩。治療宜溫散寒濕，活血通絡，方選（左益右蜀）痹湯加細辛、製川烏等，或小活絡丹吞服。
　　　營衛不和汗出偏沮：本證或因感受風邪，或因勞倦內傷，氣血逆眨�，導致營衛失和，自汗出。以前者較多見。臨床辯證：外感所致者兼有發熱頭痛惡風等證；內傷所致者，未必有發熱，但汗出半側，全身筋茫�不舒，活動不利。治療原則是眨�和營衛，桂枝湯為代表方。
　　　汗出偏沮一症，總因人體兩側氣血咝衅�頗使然，病機是或由邪阻，或由氣血不足。上述三證，從病機特點、臨床表現是可以鑒別的。必須指出的是，凡年齡在五十歲以上的患者見半側汗出，需及時治療，避免感受風邪，注意勞逸適當，以防中風的發生。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《張氏醫通》卷九：〃夏月止半身汗出，皆氣血不充，內挾寒飲所致。偏枯及夭之兆也，大劑十全大補、人參養榮、大建中輩加行經豁痰藥治之。若元氣稍充，即間用小續命湯一劑以開發其表，或防己黃耆湯加川芎以散其濕。此證雖屬血虛，慎不可用四物陰藥，以其椋�滯經絡故也。〃
　　　16頭汗
　　　＇概念＇
　　　頭汗，指僅頭面部汗出而言。《傷寒論．辨太陽病茫�證并治》：〃但頭汗出，劑頸而還。〃
　　　頭汗一症，常人也可以出現。如進餐時或小兒睡眠時頭部汗出、但無任何症狀，俗稱〃蒸活^〃，此不應視為病變徵象。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕熱熏蒸頭汗：頭面汗出，小便不利，身目發黃，惡寒發熱，舌苔黃膩，茫�濡數。
　　　陽氣不足頭汗：頭面多汗，面色（左白右光）白或蒼白，四肢不溫，氣短，畏寒，神疲乏力，舌淡嫩，茫�虛弱。
　　　鑒別分析
　　　濕熱熏蒸頭汗：由於濕邪侵襲，鬱阻化熱，濕熱熏蒸，不得四散，只能循經上越，迫其津液外泄，所以頭面汗出；濕阻膀胱，分利失常，則小便不利；濕熱熏蒸肝膽，膽汗外溢肌膚，隨病情輕重，可貝身目發黃；濕熱內阻，欲達不出，營衛不和，故惡寒發熱；舌苔黃膩、茫�濡數，為濕熱皆盛的徵象。治宜清利濕熱，方選茵陳五苓散。
　　　陽氣不足頭汗，此屬虛證。多由病後，產後或老人陽氣不足，腠理不固，津液外泄，故見頭面汗出較多；陽氣不足，陰血也隨之虛弱，不能上榮於面，因而面色（左白右光）白或蒼白；陽氣虛弱，不能敷布於外，則四肢不溫，畏寒；氣短、神疲乏力、舌淡嫩、茫�虛弱，均屬陽氣不足所致。治宜溫陽益氣，固表歛汗，方選耆附湯加紅參、龍骨、牡蠣。
　　　頭汗一症，實證、虛證均可出現，但實證多以濕熱所致，虛證多以陽氣不足所致。在臨床上還可在關格、水結胸、少陽病中見到，老人氣喘以及重病陽脫之時而兼有頭汗，應引起高度重視。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傷寒論．辨太陽病茫�證并治》：〃傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便鞭，茫�細者，此為陽微結，必有表〃。
　　　《類證治裁．汗症》：〃胃熱上蒸，額汗發黃，小水不利者，五苓散加茵陳。傷寒茫�痛耳聾，寒熱口苦，頭汗劑頸而還，屬少陽〃。
　　　17．心胸汗出
　　　＇概念＇
　　　心胸汗出，又稱〃心汗〃，指心胸部多汗而言。正如《類證治裁．汗症》所載：〃當心一片，津津自汗，名心汗。〃也有稱〃胸汗出〃者。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　心脾氣虛心胸汗出：心胸汗出，面色（左白右光）白，氣短乏力，心悸健忘，迹�呆，便溏，舌伲�淡嫩，茫�象虛弱。
　　　心腎陰虛心胸汗出：心胸汗出．虛煩失眠，心悸健忘，頭暈耳鳴，咽乾舌燥，腰痠膝軟，多夢遺精，骨蒸潮熱，小便短赤，舌紅少苔，茫�象細數。
　　　鑒別分析
　　　心脾氣虛心胸汗出與心腎陰虛心胸汗出：皆為虛證，但病因病機不同。心脾氣虛心胸汗出，係由思懀н^度，铮�飽勞倦，損傷心脾之氣，致胸陽不振，衛氣失固，津液走泄所致，同時兼有面色（左白右光）白，氣短乏力，心悸健忘，迹�少，便溏，舌伲�淡嫩，茫�象虛弱等症狀。治宜補益心脾，固表止汗，方選歸脾湯加龍骨、牡蠣。心腎陰虛心胸汗出，由於素體陰虛血少，或久病傷陰；或失血過多，或思懀н^度，致心腎陰虛，不能歛陽，同時又因虛熱內擾，津液被迫外泄而成，多兼見虛煩失眠，心悸健忘，頭暈耳鳴，咽乾舌燥，腰痠膝軟，多夢遺精，骨蒸潮熱，小便短赤，舌紅少苔，茫�象細數等症。治宜補益心腎，方選補心丹、六味地黃丸加減。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《張氏醫通．雜門》：〃別處無汗，獨心胸一片有汗，此思傷心也。其病在心，名曰心汗，歸脾湯倍黃耆。〃
　　　《類證治裁．汗症》：〃當心汗，為思懀�傷脾。〃
　　　18手足汗出
　　　＇概念＇
　　　手足汗出見於《傷寒明理論》，並指出〃胃主四肢，手足汗出者，陽明之證也。〃但熱病中腸中燥屎內結所導致的手足濈濈汗出，不是陽明腑證的主症，故不擬在本節討論。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　脾胃濕熱手足汗出：手足汗出，胸脘痞悶，不思飲食，身重體困，小便短赤，舌苔黃膩，茫�濡數或濡滑。
　　　脾胃氣虛手足汗出：手足汗出，身倦乏力，氣短懶言，四肢不溫，食迹麥p少，大便不實，舌淡苔白，茫�象虛弱。
　　　脾胃陰虛手足汗出：手足汗出，咽燥口乾，睡後明顯，食欲不振，铮�不欲食，或乾嘔作呃，大便不眨�，舌紅少苔，茫�象細數。
　　　鑒別分析
　　　脾胃濕熱手足汗出：胃主受迹�，脾主四肢又主呋�，轉輸精微物伲�和呋�水濕。由於勞倦傷脾，失其健撸�或濕邪侵襲於脾胃，導致濕阻脾胃，鬱而化熱，濕熱熏蒸，胃中津液旁達於四肢，故手足汗出。所以《傷寒明理論》說：〃手足汗出者，為熱聚於胃，是津液之傍達也。〃濕邪阻中，呋�失常，則胸脘痞悶，不思飲食，身重體困；濕熱內蘊，累及膀胱，則見小便短赤，熏蒸於上則見舌苔黃膩；茫�象濡數為濕熱之徵。治宜清熱燥濕和中，方選連朴飲、胃苓湯加減治療。
　　　脾胃氣虛手足汗出與脾胃陰虛手足汗出：皆為虛證，但病因病機不同。脾胃氣虛手足汗出，多因铮�飽、勞倦，損傷脾胃之氣，導致咿D失司，津液旁注於手足而致；脾胃氣虛，則身倦乏力，氣短懶言；脾主四肢，手足為諸陽之本，氣虛日久，導致脾陽虛衰，陽虛不能溫煦於外則四肢欠溫，面色萎黃；脾氣虛弱，受迹�、腐熟不健，呋�失司，因而食迹麥p少，大便不實，舌淡，茫�象虛弱。治宜補益脾氣，方選參苓白朮散加減。脾胃陰虛手足汗出，多因熱病傷陰，或恣食辛熱厚味，蓄熱傷陰，陰虛熱自內生，擾動陰液，迫其津液外泄於四肢而見手足汗出。脾胃陰虧，虛熱內擾，因而咽燥口乾，睡後明顯，同時腐熟受迹�功能受到影響，故铮�不欲食，或乾嘔作呃，大便不眨�；舌紅少苔，茫�象細數，為脾胃陰虛、虛熱偏旺的徵象。治宜滋養胃陰，方選沙參麥冬湯加減治療。
　　　手足汗出一症，既有濕熱徵象，又有氣陰兩虛證候，但以虛證為多見。若日久不癒，出現氣血俱虛者，宜眨�補氣血為宜。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《傷寒明理論》：〃陽明中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作痼瘕，即是中寒者也。〃
　　　《張氏醫通．雜門》：〃手足汗，……熱者，二陳湯加川連、白芍；冷者，理中湯加烏梅；弱者，十全大補去芎加五味子。〃
　　　19腋汗
　　　＇概念＇
　　　腋汗，是指兩腋乃至茫�下局部汗出津津。
　　　本症見於《醫林繩墨》，《張氏醫通》、K類證治裁》等醫籍中又稱〃茫�汗〃。兩者名稱有異，實伲�相同。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝虛內熱腋汗：腋下汗出而不臭，多夢易驚，虛煩不眠，頭暈乏力，面色無華，午後潮熱或五心煩熱，口乾咽燥，舌紅少苔，茫�弦細數。
　　　肝膽濕熱腋汗：腋下汗出而有臭氣，胸悶迹�呆，口苦粘膩，渴不欲飲，身重體倦，小便短少色黃，舌苔黃膩，茫�弦數。
　　　鑒別分析
　　　肝虛內熱腋汗與肝膽濕熱腋汗：兩者皆有熱象，但虛實各異。肝居茫�下，其經茫�布於兩茫�，膽附於肝，其經茫�循於茫�，故腋汗循經茫�而泄，主要責於肝膽。又因肝主疏泄，性喜條達，若陰血虧虛，或濕熱內蘊，以致肝絡不和，疏泄不利，汗循腋下經茫�而出，故《雜病派流犀燭．諸汗源流》：〃邪在表，腠理不椋В�而汗從經絡出〃。肝虛內熱腋汗，多由久病體虛，或勞欲過度，精血虧損，肝陰不足，血虛不能養肝而出現腋汗。其辨證要點：腋中汗出而不臭，並見肝虛內熱之象（如多夢易驚、虛煩不眠、或五心發熱、口乾咽燥）。治宜滋陰柔肝清熱，方選六味地黃丸和一貫煎加減，外用牡档と嗖烈赶隆８文憹駸嵋负梗�多由濕熱內侵蘊結於肝膽，使肝膽失於疏泄條達，濕熱循經而引起。正如《雜病源流犀燭．諸汗源流》所載：〃有兩腋汗‥‥…久不癒者，此濕熱流注也o〃其辯證要點：腋中汗出而有臭氣，並見濕熱蘊結肝膽（胸悶迹�呆、口苦粘膩、渴不欲飲，身重體倦、小便黃赤短少、舌苔黃膩、茫�弦數）等症狀。治宜清熱利濕，方選龍膽瀉肝湯加減治療，外用牡档と嗖脸龊固帯�
　　　腋汗一症，虛證、實證均可出現，但在臨床上，腋臭也常有腋汗多而臊臭，其病因由於濕熱蘊結或遺傳所致，亦可按肝膽濕熱腋汗辨證施治，或手術治療。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《類證治裁．汗症》：〃少陽挾熱‥…‥或腋汗、茫�汗。須知從陰陽交互時，及陰陽交互處發泄者，皆陰陽不和半表半裏症，小柴胡湯，逍遙散皆合劑也〃。
　　　《雜病源流犀燭．諸汗源流》：〃由肝虛而汗，則必禁其疏泄，宜白芍湯〃。〃汗出於肝，宜棗仁、山藥〃。
　　　20身重
　　　＇概念＇
　　　身重是指肢體沉重，活動不利，難以轉側的症狀。
　　　本症在《內經》、《傷寒論》、K諸病源候論》等古代醫學文獻中有〃體重〃、〃四肢重〃等名稱。
　　　若由中風所致的半側肢體沉重不舉，屬〃半身不遂〃條，不屬本節所論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕著肌表身重：身重疼痛，轉側不利，發熱惡寒，頭痛頭脹如裹，胸悶迹�呆，舌苔薄白膩，茫�濡緩。
　　　風水相搏身重：身重，面目浮模В�畏風怕冷，發熱頭痛，肢節痠楚，咳嗽，咽痛，尿少，舌苔薄白，茫�浮。
　　　陽虛水泛身重：身重不痛，下肢浮模В�按之凹陷不起，面色萎黃或蒼白無華，迹�呆便溏，神倦肢冷，腰痠重，小便短少，舌淡而胖，苔白滑，茫�沉細緩。
　　　鑒別分析
　　　濕著肌表身重與風水相搏身重：兩證均屬外感表證，早期都可出現身重疼痛、發熱惡寒等症狀。但病機不同，臨床表現也有一定區別。濕著肌表身重，病因多由涉水淋雨，或感受霧露之氣，或居處潮濕，外濕入侵肌表，濕性粘滯沉著，故見身重；風水相搏身重，由於風邪襲肺，肺失通眨�水道，影響膀胱氣化，邪在肌表，壅遏經隧，故見身重，肢節痠楚。辯證要點：濕著肌表身重較甚，頭脹如裹，皮膚無浮模В�兼有胸痛迹�呆、舌苔白膩等濕阻的症狀；風水相搏身重稍輕，且有面目浮模В�兼有惡寒發熱、咽痛咳嗽等風邪襲肺的症狀。前者治宜發汗祛濕，方選羌活勝濕湯等；後者治宜宣肺利水，方選越婢加朮湯加減。
　　　陽虛水泛身重：本證由勞倦內傷或久病失治，導致脾腎陽氣不足，陰寒內盛。脾主四肢，賴陽氣溫撸�脾腎陽虛則水濕泛濫，故肢體沉重。辯證要點：身重而不痛，肢體倦怠乏力，下肢浮模В�兼有面色萎黃或蒼白無華，迹�呆便溏，尿少，腰痠等症狀。其與濕著肌表身重及風水相搏身重所不同的是，前者屬裏證、虛證；後者都屬表證、實證。故前者身重都無身痛，且表現沉重倦怠乏力的虛象；後者身重都兼身痛，且有頭痛發熱惡風或惡寒等表證。二者有明顯的區別。陽虛水泛的治療原則是溫陽化水，方選實脾飲、真武湯加減。
　　　身重症多與濕邪有關，如《張氏醫通》：〃身重多屬於濕〃。因濕為陰邪，其性重濁粘滯，感之則肢體沉重。但辯證有表裏、虛實之分，表證身重多兼寒熱頭痛，裏證身重多兼脾腎虛衰、水濕內停的症狀；表證宜發散，裏證宜溫摺�
　　　＇文獻別錄＇
　　　《素問．六元正紀大論》：〃土鬱之發，民病心腹脹，胕模�身重。〃
　　　《臁畼校�脹論》：〃脾脹者，善噦，四肢煩冤，體重不能勝衣，臥不安。〃
　　　《張氏醫通》卷九：〃經曰，肝虛腎虛脾虛，詣令人體重煩冤〃。
　　　《雜病源流犀燭》：〃若心水病，必兼身重，少氣，不得臥，煩而躁。〃
　　　21．身痛
　　　＇概念＇
　　　身痛，指周身疼痛而言。
　　　本症K傷寒論》中有〃身疼〃、〃身體痛〃等名稱的記載，後世醫學文獻概稱〃身痛〃。
　　　若因風寒濕三氣合而為痹，限於四肢關節疼痛者，或因其他原因，邪著局部而痛限一處者，皆不屬本篇討論範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　風寒束表身痛：周身骨節疼痛，惡寒發熱，無汗，鼻塞流涕，咽癢咳嗽，舌苔薄白，茫�浮緊。
　　　濕著肌表身痛：周身疼痛，肢體沉重，頭脹如裹，或見惡寒發熱，無汗，舌苔白膩，茫�濡。
　　　瘀阻絡茫�身痛：周身疼痛，如針刺之狀，轉側不利，舌暗有瘀斑，茫�沉澀。
　　　鑒別分析
　　　風寒束表身痛與濕著肌表身痛：兩證均因外感六淫之邪，束於肌表，腠理不得舒展而致身痛。所不同的是，前者係感受風寒之邪，後者係感受濕邪。風性游動，寒性收引，外感風寒則衛陽被鬱，故周身骨節疼痛。《諸病派候論．風疾諸侯》：〃風在於皮膚，淫淫躍躍，若畫若刺，一身盡痛……〃。風寒身痛的辯證要點是：周身疼痛，惡風寒，發熱，無汗，鼻流涕等。濕著肌表身痛是雨淋、曉行霧露等原因，感於濕邪，著於肌表，濕性凝滯，筋茫龤庋�咝胁粫常�故周身疼痛。《諸病源候論．風疾諸侯》：〃風身體疼痛者，……風濕相搏於分肉之間，相擊，故疼痛也。云涿｝，浮而緊者，則身體疼痛。〃辯證要點：身疼較前者為重，且有肢體沉重，轉側不利，頭脹如裹，舌苔白膩等症狀。兩證治療也不相同。風寒束表身痛治宜疏散風寒，發汗解表，方選麻黃湯加減。濕著肌表身痛治宜解表除濕，方選羌活勝濕湯加減。
　　　瘀阻絡茫�身痛：病由痹證日久入絡，或由氣病入血，或因其他慢性病引趄氣血失其眨�和，久病入血，瘀滯絡茫�，發為身痛，其辯證要點是：身痛如刺，一般比較固定，舌有瘀斑，茫凉�。治宜活血逐瘀通絡，方選身痛逐瘀湯。
　　　綜上所述，身痛有內傷外感之分。一般暴病身痛，多由外感風寒或濕邪所引起，久病身痛，為絡茫�瘀阻所致。外感多兼見表症，瘀阻除身痛以外，尚有瘀血見症。前者以發汗解表法治，常常邪從汗解，身痛即除；後者除活血通絡外，尚需伍入眨麣庵�品，且不易速效。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《張氏醫通》：〃體痛為一身盡痛，傷寒霍亂，中暑陰毒，濕痹痛痹，皆有體痛，但看兼證，及問因悦｝而別之。……寒而身痛，痛處常冷，或如濕狀，甘草附子湯。內傷勞倦，兼風濕相搏，一身盡痛，補中益氣加羌防、（艸字下加高加木）本、蒼朮。濕熱相搏，肩背沉重，疼痛上熱，胸膈不利，遍身上下沉重疼痛，當歸拈痛湯。……發寒熱而周身作痛，胸茫�痞悶不舒，肝血虛而鬱火用事也，逍遙散加羌活、桂枝，小便不利加山梔、丹皮。天暑衣厚，則腠理開汗出，邪留於分肉之間，聚沫則為痛，六和湯加羌活。遍身皆痛如勞證者，十全大補去白朮、熟地，加羌活、附子。〃
　　　22身振搖
　　　＇概念＇
　　　身振搖，是指身體振振搖動，甚者欲擗於地的症狀。
　　　《素問．至真要大論》：〃諸風掉眩，皆屬於肝〃。掉，即振動貌。《傷寒論》有〃身為振振搖、振振欲擗地〃的證治。《證治準繩》則歸入〃顫振〃、〃振戰栗〃中論述。
　　　本症是指全身搖動，若囿於一處搖動者，如頭顫、手顫、足顫等，則另列條目討論。本症與〃寒戰〃亦不同，〃寒戰〃是自覺寒冷，旋即顫抖，而本症則無寒冷。此外，筋惕肉（潤字去水加目）僅見於筋肉跳動而無全身振動，故本文不予述及。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝風內動身振搖：全身振振搖動，不能自止，伴有肢體麻木，頭暈，煩躁易怒，茫�弦急有力，舌伲�紅，苔薄白偏乾。
　　　陽虛失任身振搖：身體振振搖動，形寒肢冷，或有嘔吐腹痛，或伴下利清榖，茫�沉緊，或弦滑，舌伲�淡，苔薄白。
　　　鑒別分析
　　　肝風內動身振搖：本症多見於情志恚怒、肝氣偏旺之人。肝主一身之筋，暴怒傷肝，肝旺生風，故見身振搖。其特點為：身振搖常隨情志變化而時輕時重，但搖動常不能自已。或伴有頭暈、肢體麻木、茫�弦勁有力等。遷延不治，每易導致中風。治宜平肝息風，方選羚羊鉤藤湯，或天麻鉤藤飲。
　　　陽虛失任身振搖：本症多見於大汗之後，衛陽受損，或铡�用汗法，或產後氣血雙虧，汗出過多，損傷陽氣。陽虛不能任持經茫�，則身為振