断学-第33章

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陰虛而生內熱，熱傷血絡，絡損血溢致手掌發紅。臨床辯證時，除見朱砂掌以外，尚有頭暈耳鳴，神疲消瘦，舌紅瘦少苔等肝腎陰精匱乏的症狀，治宜滋養肝腎陰血為主，佐以化瘀活血，方用杞菊地黃丸加醋鱉甲、生桃仁、生鬱金。
　　　瘀血鬱阻朱砂掌：證由七情失眨�，肝鬱氣滯；或濕熱久戀肝膽，疏泄失職，日久氣滯成瘀，血絡凝滯，出現朱砂掌。臨床特點是，掌色暗紅，兼有茫�下癥塊，腹部青筋，頸項及胸部等處皮膚有蛛紋血絲，舌伲�紫暗有瘀斑等血瘀見症。而肝腎陰虛的朱砂掌，色澤略呈鮮紅，兼有頭暈耳聾，舌紅瘦小等肝腎虛損之症。瘀血鬱阻者治宜膈下逐瘀湯，大黃【蟄】虫丸化裁。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《雜病源流犀燭．肩臑肘臂腕手病源流》〃《臁畼小吩唬赫浦袩嵴撸�腹中熱，掌中寒，腹中寒。《銅人圖》曰〃胃中寒，則手魚際之絡多青，胃中熱，則手魚際之絡赤。〃
　　　154。股陰痛
　　　＇概念＇
　　　股陰痛係指大腿內側發生疼痛的症狀，可為單側或為雙側，由於經茫�連屬關係，常可罹及外陰。
　　　遠溯《內經》即有股陰痛之記載，如《臁畼校�經筋篇》曰：〃足太陰之筋……上循陰股，結於髀，聚於陰器。〃又云：〃其病……陰股引髀而痛，陰器紐痛〃。歷代醫案中常論及此症，臨床上以股陰痛為主症的病例，並不少見。一旦患病，多極頑固，病程遷延，日久可兼見下肢肌肉痿軟無力。雙側股陰痛涉及外陰者，其疼痛部位甚為特殊，形成馬鞍型疼痛區。
　　　股陰麻木與股陰疼痛不同，前者肌膚不知痛癢；後者感覺正常。但有時股陰疼痛伴有麻木，則肌膚不知痛癢。麻木甚者，自覺麻木似痛，二者鑒別則遇困難，但確定麻木與疼痛何者為先，何者為後，以及二者以何為主，自可區別對待。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕熱浸淫股陰痛：證見股陰部切割樣、灼熱疼痛，常可痛及外陰，兼見身熱不揚，四肢困重，面蕢虛浮，婦女可有赤黃帶下，亦可兼見痛處紅模Щ蛲怅帩B出黃水，常伴有肌膚不仁。如為雙側則形成馬鞍型疼痛及麻木區，舌紅胖大，苔黃膩，茫�滑數，日久可見下肢痿軟，尿澀痛或淋瀝。
　　　寒濕浸淫股陰痛：股陰部抽掣或拘急冷痛，兼見首如裹，四肢困重，面色晦滯，顏面虛浮，手足蒼白而冷，婦女尚可貝帶下清稀，可伴見肌膚不仁，少數病人可於股內側形成陰疽，亦可罹及雙側陰股，麻木疼痛，日久可見足跗模В瑑上轮珶o力，舌體胖大，淡白或晦滯，苔白厚膩，茫�沉滑緩。
　　　氣虛血瘀股陰痛：平素氣虛，面色蒼白，口唇指甲淡白，舌淡白，畏風自汗，少氣懶言，精神疲憊，股陰刺痛，或可有麻木，肌膚蒼白，汗毛脫落，或可見肌膚暗紅，粗糙，茫�細澀，可伴尿失禁。
　　　腎陽虛衰股陰痛：病人多見於股陰疼痛日久，腰痠，足膝無力，股陰部抽掣冷痛，常可連及陰囊，有時遺尿或脫肛，重則下肢無力或肌肉瘦削，耳鳴失聰，尺茫�弱。
　　　鑒別分析
　　　濕熱浸淫及寒濕浸淫股陰痛：前者多為外感濕熱病邪，濕熱蘊結於足三陰經，經絡椋ё璨煌ǘ�致疼痛；後者則為外感寒濕之邪，或患病日久陽氣衰微，寒濕凝滯經茫�，不通則痛。由於濕熱及寒濕椋ё杞浗j，皆可形成麻木。濕熱浸淫者股陰部呈切割樣疼痛，得涼稍舒，婦人可有赤黃帶下；寒濕浸淫者股陰部呈抽掣樣拘急冷痛，得溫則舒，婦人帶下清稀。濕熱者，身熱，舌紅，苔黃膩，茫�滑數；寒濕者，惡寒，舌淡白胖大，苔白厚膩，茫�沉終濕熱浸淫者，用清熱、燥濕、活絡法，方用二妙散加味，如薏米黃芩、牛膝、萆薢、雞血藤、丹參、川芎、地龍、澤潟、雲苓等均可選用。寒濕浸淫者，用溫經、利濕、活絡法，方用胃苓湯或除濕湯加味，酌加桂枝、附子、地龍等。
　　　氣虛血瘀與腎陽虛衰股陰痛：氣虛血瘀者，多素有氣血虧虛，經茫�失養而血行遲滯，造成瘀血阻滯不通；腎陽虛衰者多為久病陽氣衰敗，經茫�失去陽氣溫煦，寒凝而經絡椋ё琛�氣虛血瘀者，痛如錐刺，兼見瘀血之象，股陰部可見皮膚紫暗，粗糙，且兼見氣虛之象（少氣懶言、語聲低微、神疲倦怠、畏風自汗、面色蒼白、舌淡茫�虛）；而腎陽虛衰者股陰部抽掣冷痛，局部膚色蒼白，得溫痛減，遇冷加重，兼見腎虛之象（形寒肢冷、腰酸腿軟、腰膝冷痛、耳鳴遺精、尺茫�弱等症狀）。二者日久皆可致肌肉瘦削或痿軟。氣虛血瘀者，可用補氣活血化瘀法，用黃耆桂枝五物湯加味，如桃仁、紅花、丹參、雞血藤、川芎、地龍等；而腎陽虛衰者則須用溫陽通絡法，可用金匱腎氣丸加味，如雞血藤、丹參、紅花、地龍等。
　　　股陰痛一症，主要在於辨外感或內傷，辨濕熱或寒濕，久痛則須注意為氣虛血瘀抑或腎陽虛衰，然臨床上常有以上各證侯相兼而見者，如濕熱阻絡兼見瘀血；腎陽虛亦可兼見瘀血，應當仔細辨別之。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《中醫臨證備要．股陰痛》：〃股陰痛，很少單獨發現，如果一側出現，痛如錐刺，不能轉動，外形一無變化，按之皮膚不熱，重壓有固定痛點，兼有寒熱往來的，須防'咬骨疽'，用萬臁�丹內服。日久化膿內蝕，外形仍難觀察，可用長針探刺。也有生在大股外側的，不紅不熱，名〝附骨疽〞，有漫模КF象，此較容易詳唷！�
　　　155．腿模�痛
　　　＇概念＇
　　　腿模�痛是指下肢模�脹疼痛而言。古代醫籍多在痹、痛風等病門中敘述。本症與僅限於膝部之模�痛有別；又不同於單純腿模АＲ韵滤�述的是髀關以下的腿模�痛症。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕寒腿模�痛：兩腿模Нj，或一側腿模�痛，遇寒加劇，關節不得屈伸，皮膚不變，身體沉重，惡風不欲去衣，茫�弦緊或弦遲，苔白滑。
　　　濕熱腿模�痛：兩腿或單腿模�痛，捫之發熱，足心欲踏涼地，小便短赤，大便乾，茫�弦滑數，苔黃膩。
　　　瘀血腿模�痛：雙側或一側腿模�脹痛，或模�脹刺痛，按之痛甚，皮膚失柔，或皮包暗紫，茫�沉澀，舌紫暗或舌邊有瘀斑。
　　　鑒別分析
　　　濕寒腿模�痛與濕熱腿模�痛：此二證皆由外邪所致。或坐臥濕地，或冒受雨露，或水中浸漬，特別是居處潮濕，下肢易受傷害。濕侵皮肉，隨機體氣伲�之異同而變寒化熱。陽虛之體則常從寒化，陰虛之體則易從熱化。不論是濕寒或是濕熱，皆可阻遏絡茫�而發生局部之模�痛。其共同點為：下肢模�痛，關節屈伸不利，舌有苔。辯證要點為：寒濕腿模�痛患肢發涼，遇寒加劇，茫�弦緊或弦遲，苔白膩或滑。濕熱腿模�痛患肢發熱，尤以足心為甚，疼痛與天氣變化關係不大，茫�弦滑數，苔黃膩。寒濕腿模�痛治宜除濕散寒，方選烏頭湯，或除風濕羌活湯；濕熱腿模�痛治宜清熱祛濕，方選拈痛湯，或三妙丸。
　　　瘀血腿模�痛：本症病因眩�雜，或因外邪留而不去，由經入絡，絡茫�瘀滯而作模�痛；或因內傷七情，氣機鬱滯，血茫�不暢而作模ё魍矗换蛞虻�仆閃挫亦可引起。辯證要點為：腿模�痛或模�脹刺痛，或夜間增劇，且每伴有茫凉�、舌紫，患肢皮膚發緊失柔。治宜活血化瘀，方選身痛逐瘀湯。
　　　還有一種勞傷腿模�痛，是由久行或久立傷筋，血走下肢所引起。局部青筋突起，形如蚯蚓，顏色青紫是其特點。治宜行氣和血、通暢筋茫�，用當歸、白芍、生地、桂枝、木瓜、黃耆、牛膝、血竭之屬，重者可酌加蟲類藥物。
　　　其次，腿模�痛的治療，還可依據疼痛的部位選用引經樂物，或配合針灸療法。對於虛中夾邪的腿模�痛，權衡正邪虛實的輕重，或先補後消，或先消後補，或補消兼施。對於慢性模�痛，正氣受損者，切忌消而不補，遺留後患。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《中國醫學大辭典》：〃腿痛……在前療者屬陽明，宜白芷、升麻、干葛。在後廉者屬太陽，宜羌活、防風。在外廉者屬少陽，宜柴胡、羌活。在內療者屬厥陰，宜青皮、吳萸。在內前廉者屬太陰，宜蒼朮、白芷。在內後廉者居少陰，宜獨活、澤瀉。〃
　　　《張氏醫通》：〃大股痛，……有濕熱者，痛處必模В�而沉重不能轉側，二妙散加羌防升柴朮草之類。或除濕湯、滲濕湯選用。寒熱而模�痛者，須防發癰。〃
　　　《丹溪心法》：〃若肢節模�痛茫凉瓟嫡撸�此是瘀血，宜桃仨、紅花、當歸、川芎及大黃微利之。〃
　　　156．膝模�痛
　　　＇概念＇
　　　膝模�痛指膝部模Т筇弁炊�言。
　　　〃膝模�痛〃早在《內經》中就有論述，在《臁畼校�經茫�篇》中胃足陽明之茫�的所生病，就載有〃膝臏模�痛〃症，其他各篇也有類似的描述。此後的醫學著作多列入痹、痛風、鶴膝風、歷節風等病門中討論。《臁畼校�雜病篇》中還有〃膝中痛〃症，雖與本症相似，但痛而不模В�故不予敘述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見鑒候
　　　氣血虛損膝模�痛：膝部模�痛，四肢痠軟無力，面色萎黃，頭暈，心悸，舌伲�淡紅或嫩紅，舌苔薄白，茫�沉細。
　　　肝腎虛損膝模�痛：兩膝模Т筇弁矗�腰痠痛，下肢肌肉消瘦，步履艱難，頭暈神疲，舌體瘦或胖大，舌伲�淡或黯，苔薄白，茫�沉細無力。
　　　濕熱蘊結膝模�痛：兩膝模Т筇弁矗�局部捫之有熱感，面色黃並浮有油垢，小便色黃，大使先乾後溏，舌伲�嫩紅，苔薄黃，茫�滑數或濡數。
　　　寒濕阻滯膝模�痛：兩膝模Т螅�疼痛較劇，難以行走，形寒肢冷，面色白中略帶青，舌伲�紫黯，苔白滑，茫�沉累或沉遲。
　　　熱毒內攻膝模�痛：膝關節紅模�劇痛，勢如虎咬，屈伸困難，伴有身熱心煩，口渴，小便短赤，大便乾結，舌伲�赤，苔黃偏乾，茫�滑數。
　　　濕毒積留膝模�痛：膝關節漫模С镣矗�兼有頭沉身重，肢體困脹，脘腹滿悶，時有嘔惡，大便不實，舌伲�淡紅或淡黯，苔白膩而潤，茫�沉緩或弦滑。
　　　鑒別分析
　　　氣血虛損膝模�痛與肝腎虛損膝模�痛：膝關節為肝脾腎三經所系，肝主筋、脾主肉、腎主骨，膝為筋、肉、骨之大會。若病後虛羸，三陰俱損，外邪漸長於內，稽留膝部，則病膝模�痛。兩者均為虛證，多發生於它病之後，起病緩慢，並伴有肢體痠軟，舌淡，苔薄白，茫�沉細等虛證。但就病程而言，前者為早期，後者為晚期；就病勢而言，前者輕，後者重；就症狀而言，前者肌肉失豐，但末至削脫，後者肌肉消瘦，漸至但存皮骨；前者尚可行步，後者起步艱難。治法上兩者均以補為主，以散為佐。氣血虛損的宜補氣血、溫經茫�、散風濕，方選大防風湯；肝腎虛損的宜補肝腎、填精髓、散寒濕，方選三氣飲。
　　　濕熱蘊結膝模�痛與濕寒阻滯膝模�痛：兩者均因風濕侵龑而致，或得之於露臥受涼，或受漬於水濕之中，隨其體伲鼜娙醵�轉化，兩者各具特點。從熱化者為濕熱，濕熱稽留，蘊結經茫�，聚於膝部，發為模�痛；從寒化者為寒濕，寒濕稽留，深伏於膝，氣血阻滯，發為模�痛。兩者相比，濕熱者膝部捫之有熱感，寒濕者膝部捫之發涼；每遇陰雨天，寒濕者疼痛加劇，而濕熱者變化不顯；濕熱者舌苔黃膩，面有油垢，寒濕者苔白滑潤，面色青白。治療上，前者以清熱滲濕，疏利關節為法，方選加味二妙散；後者以散寒溫經，除濕活血為法，方選五積散，或陽和湯。
　　　熱毒內攻膝模�痛：本症有兩種情況，一為外傷所致，或跌傷，或撞傷，或擊傷，使局部青紫，血行遲滯，瘀熱生毒，發為膝模�痛；一為風毒外侵，與血熱相搏，熱毒內攻，而發膝模�痛。前者有外傷史，膝關節紅模�熱痛，捫之灼手，按之皮軟，熱隨痛增，痛隨熱劇，日久關節內積液增多，潰破後膿出如潱�，或流出黃水，起病速，癒後緩；後者以膝之兩旁模�痛明顯，痛勢如錐，手不可近，伴發熱心煩，古名〃膝眼風〃。外傷而致的膝模Нj，治宜清熱解毒、活血利關節，方選五味消毒飲合活絡效臁�丹，潰破後以十全大補湯雙補氣血；〃膝眼風〃則宜清熱解毒、消模е雇矗�方選仙方活命飲加牛膝。
　　　濕毒積留膝模�痛與熱毒內攻膝模�痛：兩者皆由毒邪內政所致，所以痛勢較劇。但濕為陰，熱為陽，濕毒者起病緩，熱毒者起病速；濕毒者膝關節漫模Р患t，熱毒者膝關節紅模В黄渌�茫�、舌、證也各具特點。濕毒積留所致者，治當利濕【衣＋去】風、活血解毒，方選薏苡仁湯。
　　　本症多見於成年人，但小兒亦有此疾，名日〃鶴膝〃。蓋小兒多因先天稟賦不足，腎氣薄弱，陰寒凝聚於膝部不解，發為模�痛。治宜補腎壯火，前人推六味地黃丸加鹿茸、牛膝治之。此方不治風而壯腎，腎能作強，陰寒之毒自除。另外還有一膝引痛，上下不甚模Ф�微熱微模д撸�名〃膝游風〃，治宜順氣搜風、通利經絡，紺珠丹主之。
　　　前人認為，膝模�痛以〃單膝生者輕，雙膝生者重，若左膝方癒，復病右膝，右膝方癒，復病左膝者，名過膝風，屬險。〃（《中國醫學大辭典》）
　　　＇文獻別錄＇
　　　《醫門法律．風門雜法》：〃鶴膝夙者，即風寒濕之痹於膝者也。如膝骨日大，上下肌肉日枯細者，且末可治其膝，先養血氣，俾肌肉漸榮，後治其膝可也。〃
　　　《張氏醫通．鶴膝風》：〃婦人鶴膝風證，因胎產經行失眨�，或鬱怒虧損肝牌，而為外感所傷，或先肢體筋攣，繼而膝漸大，腿漸細，如鶴膝之狀。若模Ц叱嗤凑咭字危�漫模Р怀嗤凑唠y治。二三月潰而膿稠者易治，半載後潰而膿清者難治。铡�用攻伐，復傷元氣，尤為難治也。大要當固元氣為主，若食少體倦者，六君子湯；晡熱內熱，寒熱往來者，逍遙散；發熱惡寒者，十全大補湯；少寐蚣抡撸瑲w脾揚；月經過期者，補中益氣湯；月經先期者，加味逍遙散；腎水虛弱者，六味地黃丸；腎虛風襲者，安腎丸、腎氣丸參用。凡潰後當大補牌胃。若膿出反痛，或寒熱煩渴等證，皆屬氣血虧損，一於培補，庶保終吉。〃
　　　157．脛痠
　　　＇概念＇
　　　脛痠是指小腿痠軟無力而言。
　　　脛痠最早見於《臁畼薪洝罚�認為是〃髓海不足〃所引起。《素問．刺熱篇》有〃【骨＋行】痠〃症，【骨＋行】與脛同義。後世醫學家多將此症列於虛勞、痿躄等病門中論述。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　腎氣虛脛痠：兩脛發痠，局部有風吹樣涼感，腰膝軟而無力，伴面色黧黑，氣短，小便頻數，溺有餘瀝，或伴有陽痿，茫�沉弱，舌伲�淡紅，苔薄白。
　　　腎陰虛脛痠：兩脛發痠，且有灼熱感，五心煩熱，頭暈耳鳴，伴面色潮紅，口咽發乾，夜夢遺精，茫�細數，舌紅少苔。
　　　濕熱下注脛痠：兩脛發痠，且有鬱脹疼痛感，捫之發熱，伴面色萎黃，浮有油垢，小便短赤，茫�濡數，舌苔黃膩。
　　　鑒別分析
　　　腎氣虛脛痠與腎陰虛脛痠：均為腎虛脛痠。多緣房勞過度，或年結精血衰竭，或久病體虛，耗傷腎臟氣陰而致。蓋腎主骨，骨生髓，精髓不能充養【骨＋行】骨，故脛發痠困。兩者辨別要點為，腎氣虛脛痠有涼感，長風，面色黧黑，溺有餘瀝，茫�弱不數，腎陰虛脛痠有內灼感，五心煩熱，頭暈耳鳴，面色潮紅，茫�細數。簡言之，脛痠兼有虛熱象的為腎陰虛證；脛痠兼有虛寒象的為腎氣虛證。腎氣虛的治宜益氣補腎，方選大菟絲子丸；腎陰虛的治宜育陰補腎，佐以輕泄相火，方選知柏地黃丸。
　　　濕熱下注脛痠：本證多由感受水濕之邪所致。〃傷於濕者，下先受之〃（《素問．太陰陽明論》）。濕濁入皮困肉，不得發越，化熱傷氣耗陰，使精髓難以充豐，故見脛痠。辯證要點為：脛痠伴有鬱脹疼痛，捫之發熱，面黃如有油垢，茫�濡數，舌苔黃膩。治宜清利濕熱，佐以益氣活血，方選當歸拈痛湯。
　　　脛痠為內傷證之一，以虛證為多，且臨床多與其它虛損證候並見。治療上只可用緩法圖之，慎用攻伐之品。
　　　＇文獻別錄＇
　　　《臁畼校疀Q氣篇》：〃液脫者，骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛痠，耳數鳴。〃
　　　《臁畼校�海論篇》：〃髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥。〃
　　　《素問．刺熱篇》：〃腎熱病者，先腰痛【骨＋行】痠，苦渴數飲身熱，。。。。。〃
　　　《雜炳源流犀燭．虛損癆瘵源流》：〃如現患精濁，又兼脛痠腰被拘急，知其病在腎也。〃
　　　158．下肢青筋突起
　　　＇概念＇
　　　下肢青筋突起，指下肢筋茫�怒張隆起而言。多發於小腿，呈青紫色樹枝狀，或帶狀彎曲，於站立時明顯可見，並伴有脹重感，易疲勞。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　濕熱瘀滯下肢青筋突起：下肢紅模В�灼熱疼痛，青筋突起，或見濕疹、潰瘍，伴發熱、口苦，肢體痠困，小便短赤，大便不眨�，舌苔黃膩，茫�弦數。
　　　寒濕瘀滯下肢青筋突起：下肢模е兀�青筋突起，麻木冷痛，步行艱難，陰寒天氣更甚，尿清便溏，舌苔白膩，茫�象濡緩。
　　　氣虛血瘀下肢青筋突起：下肢重脹，青筋突起，伴倦怠乏力，少氣懶言，面白無華，唇舌色淡，舌苔薄白，茫�虛無力。
　　　鑒別分析
　　　濕熱瘀滯下肢青筋突起與寒濕瘀滯下肢青筋突起：前者係感受濕熱之邪，或過食肥甘酒酪，釀成濕熱，濕熱下注，經茫�瘀滯所致。除見下肢青筋突起外，常伴紅模�熱痛，發熱口苦，肢體痠困，小便短赤，大便不眨�，舌苔黃膩，茫�弦數等濕熱內蘊的表現。後者因坐臥濕地，涉水冒雨，寒濕之邪，侵入筋茫�，氣血痹阻所致。除見下肢青筋突起外，常伴模е芈槟荆�或感疼痛，舌苔白膩，茫�濡緩等寒濕凝滯的表現。二證均石濕邪內阻，但一兼肢體紅模В�發熱口苦，尿黃等熱象，治宜清熱利濕，活血通絡，方選萆薢化毒湯加減；一兼肢體麻木疼痛，遇寒更甚，尿清等寒象，治宜宣散寒濕，理氣通絡，方選雞鳴散化裁。
　　　氣虛血瘀下肢青筋突起：多由體伲�素弱或久病氣虛，兼以長期站立負重，下肢血行不暢所致，除見下肢青筋突起外，常伴倦怠乏力，少氣懶言，面白無華，唇舌色淡，苔薄白，茫�虛無力等氣虛的表現。治宜益氣活血，和營通絡，方選補陽還五湯加減。
　　　下肢青筋突起多發於長期久立、負重工作之人，若素體兼有濕邢下注或氣虛者更易發病。臨床辯證，應從寒熱虛實方面加以鑒別。
　　　159．足痛
　　　＇概念＇
　　　踝關節以下發生的疼痛，包括足心痛、足跟痛、足趾痛等都屬足痛範圍。
　　　＇鑒別＇
　　　常見證候
　　　肝腎虧損足痛：主要臨床表現為一側或兩側足跟痛，或足心痛，局部不紅不模В�不耐久立、行走。頭暈�