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，後者不伴項強；前者表現有風濕表證的特點，汗出熱不解，頭身困重，後者表現為風熱表證的特點，發熱重惡寒輕，咽痛口渴；前者頸項外觀如常，後者頸側結核累累，甚至紅模茲ⅰＲ虼耍L濕在表頸項痛與風熱挾痰頸項痛臨床上要從是否伴有項強、表衛症狀及頸項外觀三個方面加以鑒別。風濕在表頸項痛治宜祛風勝濕，疏通陘絡，方選羌活勝濕湯化裁。風濕挾痰頸項痛治宜清熱散風，化痰通絡，方選牛蒡解肌湯化裁。
扭傷頸項痛與落枕頸項痛：扭傷頭項痛是由於頸部突然後伸或長期低頭牽拉，或兩上肢突然上舉等動作，使頸項部肌肉受傷，氣血不暢，茫j阻滯所致。落枕頭項痛是由於睡眠時頭部處於過高或過低的位置，致使頭項部肌肉被牽拉致傷，茫j不通所致。二者病因不同，但臨床表現相似，均出現頭項疼痛，轉動時疼痛加重，疼痛可向背部或肩部放散等，二者主要從發病原因上鑒別。推拿療法對此二證均有較好的治療效果。扭傷頸項痛，亦可服用舒筋活絡之品，如大活絡丹。落枕頸項痛亦可服用散風通絡之品，如葛根湯加減。
頸項痛可見於內、外科多種疾病，共同的病機為局部茫j阻滯，治療當以〃通〃為主，有外邪者當解表祛邪，有痰濕者當化痰渵濕。扭傷及落枕頸項痛以推拿療法為佳。
＇文獻別錄＇
《黃帝素問宣明論方．厥逆證》：〃膺模ьi蒲，胸滿腹脹，上實下虛，氣厥而逆，陽氣有餘，鬱於胸也，不可針灸，宜服順氣湯、小茯苓湯主之。〃
（三）四肢症狀
137．四肢疼痛
＇概念＇
四肢疼痛是指病人上肢或下肢，或上下肢筋茫⒓∪狻㈥P節疼痛的症狀。
四肢疼痛最早見於《內經》，如〃肢節痛〃、〃骨痛〃、手臂痛〃、〃腳下痛〃、〃腰股痛〃、〃股、膝、髀、【月＋耑】、【月＋行】足皆痛〃等。《傷寒論》、《金匱要略》則載有〃歷節痛〃、〃四肢疼〃、〃骨節疼痛〃。後世所稱〃痛風〃、〃風腰腿疼痛〃、〃風走注疼痛〃、〃肩臂痡〃、〃手指痛〃、〃大股痛〃、〃足痛〃、〃足跟痛〃、〃足心痛〃、〃腿痛〃及山岳丘陵地帶的〃柳柺子病〃均屬四肢疼痛的病症範疇。
《內經》論述的痹證，如〃行痹（風痹）〃、〃痛痹（寒痹）〃、〃著痹（濕痹）〃、〃熱痹〃、〃筋痹〃、〃茫浴āⅰ”浴āⅰㄆけ浴āⅰü潜浴āⅰㄖ鼙浴āⅰū姳浴ǖ纫嗍且运闹弁礊橹髯C的證候。
為便於臨床辯證，本篇重點敘述四肢疼痛，肩痛、臂痛、腰脊痛、膝模础⒆阃吹攘砹l目討論。
＇鑒別＇
常見證候
風邪阻絡四肢疼痛：四肢關節走注疼痛，痛無定處，而以腑、肘、膝、踝等處為多見，關節屈伸不便，或兼見寒熱表證，舌苔薄白或膩，茫喔 傩斜浴�
寒邪阻絡四肢疼痛：四肢關節冷痛，痛處不移，形寒肢冷，局部皮膚顏色不紅，遇寒加重，得溫痛減，舌苔白，茫揖o。屬痛痹。
濕邪阻絡四肢疼痛：關節痠楚疼痛，重看不移，或肌膚麻木不仁，日久失治則肌肉頑硬，骨節變形，致成殘廢，苔白膩，茫彙僦浴�
熱邪阻絡四肢疼痛：四肢關節疼痛，局部煟t模洠嬗邪l熱、口渴、煩躁、舌紅苔黃懆，茫龜怠�
濕熱阻絡四肢疼痛：關節紅模В”愠酀幔闹е靥弁矗｝滑或濡數，舌紅苔黃膩，可伴有肌膚紅色結節。
氣血虧虛四肢疼痛：關節痠痛，勞累後加重，可見肌肉瘦削，面色蒼白，唇甲淡白無華，少氣懶言，神疲倦怠，眩暈，長風自汗，茫毴酰噘｜淡，苔薄。兼挾瘀血則關節疼痛如錐刺，痛處不移，拒按，肌膚甲錯，形體羸瘦或關節變形頑硬，舌伲刀叙鳇c，苔薄膩，茫殱＜嫣滴紕t肢臂疼痛，身體困重，首如裹，舌伲郑Π啄仯｝弦滑。
肝腎虧虛四肢疼痛：筋骨弛緩或拘急、痠痛，頭目眩暈，爪甲枯脆，腰膝痠軟，耳鳴失聰，齒搖髮脫，陽萎遺泄，尺茫壹毘寥酰幪搫t四肢關節熱痛喜涼，骨痛夜甚，顴紅唇赤，舌伲r紅少苔，或紅剑俳颉Ｆ柼搫t兼見兩足浮模o力，大便溏泄，小溲清長，手足不溫。
鑒別分析
風寒濕邪椋ё杞浗j引起的四肢疼痛最為常見，即所謂痹證。痹者，椋б玻＇阻不通則痛。《素問．痹論》：〃風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氧勝者為著痹也。〃上肢與下肢乃手足六經循行所過，風寒濕最易侵襲，因此《濟生方．諸痹門》說：〃皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。〃然因病邪偏勝不同，臨證首須明辨，治法方有準繩。
先從三者病因、病機、疼痛性伲疤攸c來區別。風邪阻絡者，《諸病源候論．四肢痛無常處候》說：〃風邪隨氣而行，氣虛之時，邪氣則勝，與正氣交爭相擊，痛隨虛而生，故無常處也〃。《拢凉備洨q諸痹門》說：〃風為陽氣，善行數變，故風氣勝則為行痹，其證上下左右，無所留止，隨其所至，氣血不通是也。〃疼痛常罹及多個肢體關節，游走不定。
寒邪阻絡者，《拢凉備洠T痹門》說：〃以寒氣人經而稽遲，泣而不行也。痛本於寒氣偏勝，寒氣偏勝，則陽氣少陰氣多。〃疼痛較甚而有定處，必兼四肢寒冷。
濕邪阻絡者，《拢凉備洠T痹門》說：〃地之濕氣感則害人皮肉筋茫w濕土也，土性緩。榮衛之氣，與濕俱留，所以濕盛則著而不移也，其證多汗而濡者，以陰氣盛也。〃疼痛重著不移，或伴麻木，痠楚。
臨床上，風勝者每見表證，如惡風、發熱、舌苔薄白、茫喔【o；寒勝者每見寒證，如畏寒肢冷、小便清長、舌苔薄白，茫喑辆o；濕勝者每見濕證，如四肢困重、胸悶、舌苔白膩，茫噱彙�
三者的病因病機不同，治則迵異。風邪偏甚，法當袪風，佐以散寒利濕，配合補血之品，蓋治風先治血，血行風自滅，方用防風湯加減；寒邪偏甚，法當散寒，更須辛溫補火，釋其寒凝，方用烏頭湯加減，或疏風活血湯、小活絡丹等加減；濕邪偏甚，法當利濕，佐以祛風散寒，方用薏苡仁湯或除濕【益＋蜀】痹湯加減；風寒濕三氣雜至，方用三痹湯加減。
熱邪及濕熱椋ё杞浗j，均可導致四肢疼痛。前者由於素體偏熱，陽氣偏盬，內有蘊熱，雖亦感受風寒濕邪，然其臨床表現與風寒濕痹不同，《金匱翼》說：〃腑臟經絡先有蓄熱，而復遇風寒濕氣客之，熱為寒鬱，氣不得通，久之寒亦化熱，則【病＋君＋巾】痹【火＋翁】然而悶也。〃症見四肢關節煟t疼痛，法當清熱，佐以袪風除濕，方用白虎加桂枝湯加減，若邪熱化火，關節紅模В蠲｝拘急，壯熱煩渴，方用犀角湯加減。後者則由於外感濕熱病邪、或素有蘊濕復感熱邪，或濕邪日久化熱，濕熱蘊結椋ё杞浗j而成。法當清熱燥濕，方用二妙散或當歸拈痛湯加減。
熱邪或濕熱椋ё杞浗j的病機為陽氣多而陰氣少，故臨床表現的特徵熱象明顆，與風寒濕痹的症狀對照，不難鑒別。
氣血虧虛無以煦濡經茫仕闹P節疼痛，常伴有面色蒼白，肌肉瘦削，神倦懶言等症。由於血隨氣行，氣虛則血液咝胁粫常浢｝瘀阻，辯證必見四肢疼痛如錐刺，痛處不移，形體臝瘦，肌膚甲錯，骨節頑硬，舌邊瘀點，法當補氣養營，活血化瘀，方用桃紅飲加黃耆、黨參、桂枝、川芎，酌入蟲類搜剔之品，如全蝎、地龍、蜣螂、山甲、蜈蚣、烏稍蛇等，或配合大活絡丹、小活絡丹、麝香丸。
此外，氣弱則脾失健撸粌H生化乏源，且易導致痰濁內停。辯證要點必見肢臂疼痛，身重，舌苔白膩，治當益氣眨麪I，滌痰通絡，方用歸芍六君丸配合指迷茯苓丸。
肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛，筋骨失養，臨床常表現為筋骨弛緩或拘急痠痛，腰膝痠軟，治當補肝益腎，宣痹和絡。方用獨活寄生湯加減。
四肢疼痛的症狀，外因不外乎風寒濕熱，內因則氣血虛弱、肝腎虧損及瘀阻、痰濁有關，必須從病因、疼痛性伲凹孀C等方面詳加鑒別，辨證論治，才能獲得良好的療效。
＇文獻別錄＇
《諸病源候論．四肢痛無常處候》：〃四肢痛無常處者，手足支節皆卒然而痛，不在一處，其痛處不模В嗖划悾庋Y掣痛，如錐刀所刺，由體虛受於風邪，風邪隨氣而行，氣虛之時，邪氣則勝，與正氣交爭相擊，痛隨虛而生，故無常處也。〃
《症因茫危宰C論》：〃風痹之症，走注疼痛，上下左右行而不定，故名行痹。〃〃寒痹之症，疼痛苦楚，手足拘緊，得熱稍減，得寒愈甚，名曰痛痹。〃〃溫痹之症，或一處麻痹不仁，或四肢手足不舉，或半身不能轉側，或濕變為熱，熱變為燥，收引拘攣作痛，踡縮難伸，名曰著痹。〃〃熱痹之症，肌肉熱極，唇口乾燥，筋骨痛不可按，體上如鼠走狀，此內經所云，陽氧多，陰氣少，陽獨盛，故為熱痹之症。〃
138．四肢麻木
＇概念＇
麻木是指肌膚知覺消失，不知痛癢，若見四肢者，則稱為四肢麻木。
麻木在《內經》及《金匱要略》中稱〃不仁，搿畬凫丁ū浴āⅰㄖ酗L〃等病範疇。《諸病源侯論》言〃不仁〃之狀為〃其狀搔之皮膚，如隔衣是也。〃《素問病機氣宜保命集》始有麻木症名。朱丹溪云：〃曰麻曰木，以不仁中而分為二也。〃可見麻木與不仁同義。
本文主要討論四肢麻木，若呈半身麻木，則另作敘述。
＇鑒別＇
常見證候
風寒入絡四肢麻木：四肢麻木伴有疼痛，遇天陰寒冷加重，兼有惡風寒，手足發涼，腰膝痠沉，舌伲觯Π诐櫍｝浮或弦。
氣血失榮四肢麻木：四肢麻木，抬舉無力，面色萎黃無華，伴有氣短心慌，頭暈失眠，健忘等，舌伲t，苔薄白，茫毴酢�
氣滯血瘀四肢麻木：四肢麻木伴有鬱脹疼痛，按之則舒，面色晦暗，口唇發紫，舌伲梢娮仙霭啵嗵Ρ∑｝澀。
肝風內動四肢麻木：四肢麻木伴有震顫，並有頭暈、頭痛、煩躁、易怒、失眠、多夢等，舌伲觯ι伲｝弦勁有力。
風痰阻絡四肢麻木：四肢麻木伴有癢感，或兼見不時震顫，並有頭眩，肩背沉重，或見嘔惡，痰多等，舌伲觯Ρ∧仯｝弦滑或濡。
濕熱鬱阻四肢麻木：下肢麻木伴有灼熱疼痛感，患肢捫之發熱，甚則兩足欲踏涼地，舌伲觯S白而膩，茫覕祷蝈怠�
鑒別分析
風寒入絡四肢麻木：本症由腠理疏鬆，風寒外襲，經茫s，氣血不和所致。發病有明顯的感受外邪史，但臨證有風邪偏盛與寒邪偏盛之分。風邪偏盛的呈走竄性麻木，無固定患處，或伴有輕度的口眼喎斜，茫喔∠螅我遂铒L護衛法，方用黃耆桂枝五物湯；寒邪偏盛的麻木伴有疼痛，患處固定，手足發涼，惡寒與腰膝痠沉明顯，茫嘞揖o，治宜溫經散寒法，方用當歸四逆湯。
氣血失榮四肢麻木：多發生於勞倦失宜，或見於吐瀉傷中，或失血過多，或生育頻接，或熱病久羇，或出現於其它虛損疾患之後，氣血雙虧，茫j空虛，四肢無有所秉，遂可發生麻木。偏於氣虛者面色【白＋光】白，四肢軟弱，抬舉無力，伴有心慌氣短，茫酰噘｜淡紅；偏於血虛者面色無華，皮膚偏乾，伴有頭暈目眩，失眠健忘，茫毣蚣嬗袛迪螅噘｜嫩紅。兩者的共同點是：皆為虛證，一為氣虛，一為血虛，麻木而無疼痛，呈現一派虛象。氣虛四肢麻木，治宜補氣養血，用補中益氣湯；血虛四肢麻木，治宜養血理氣，方用神應養真丹；若氣血虛虧無偏重者，可用八珍湯雙補氣血。
氣滯血瘀四肢麻木：〃氣行則血行，氣滯則血滯〃，但亦有因血瘀而致氣滯者。雖然氣滯與血瘀常相並而見，但臨證則有氣滯偏重與血瘀偏重之分。氣滯偏重的多責於情志失眨瑲鈾C不利；血瘀偏重的多見於外傷及病久入絡者。氣血鬱滯，填塞經絡，營陰失養，衛氣失溫，故見四肢麻木。兩者的共同點為：麻木兼鬱脹，按之則舒。兩者的關係是：初病在氣，病久入血，由氣滯而發展到血瘀。辯證要點為：氣滯偏重的麻木時輕時重，但少有疼痛，茫也蝗幔嗟鰺o瘀斑；血瘀偏重的麻木而兼疼痛，無有輕時，皮包發黯，口唇青紫，茫翝噘｜必有瘀斑。氣滯者宜行氣遇絡法，常用羌活行痹湯；血瘀者宜活血通絡法，常用桃紅四物湯。
風痰阻絡四肢麻木與肝風內動四肢麻木：四肢麻木伴有震顫是兩者的共同點。風痰阻絡麻木為痰飲久伏，風邪引動，風痰搏於經絡而發病。辯證要點為麻木多有癢感，並有頭眩，背沉，舌苔膩等，治宜祛風化痰，方選導痰湯合玉屏風散；肝風內動麻木為肝陽素旺，又遇喜怒失宜，陽動生風而發病。辯證要點為麻木伴有明顯震顫，並有頭暈，頭痛，煩躁，易怒，茫矣辛Φ龋我饲甯蜗L，方選羚羊鉤籐湯。
溫熱鬱阻四肢麻木：此症由於濕熱鬱阻，絡茫杖瑲庋荒苓_於肢端而致。辯證要點為：見於下肢麻木，且有灼熱疼痛感，尤以兩足灼熱明顯，甚則必踏涼地而緩解，茫鏀迪螅嗵ζS膩。治宜清熱利濕通絡，方用加味二妙散。
四肢麻木，臨證四肢俱見麻木者不多，而以雙上肢或雙下肢或單側肢體麻木者多見。臨證鑒別要分清虛實之證，虛證麻木患肢軟弱無力，實證麻木患肢疼痛鬱脹，這是兩者的主要區別。治療上〃虛者補之，實者瀉之〃，補法宜補氣血、建中焦為主；實證有祛風、散寒、化痰、活血、行滯、熄風等。至於虛實夾雜證，則當辨別孰輕孰重，權衡緩急，辯證施治。
麻木一症，歷代醫家把它列為中風先兆之一。張三錫說：〃中年人但覺大拇指時作麻木，或不仁；或手足少力，或肌肉微掣，三年內必有中風暴病。〃（《中風專輯》）王清任在《醫林改錯》中記載的中風先兆症狀，亦有肢體麻木。特別是風痰阻絡與肝風內動的麻木尤易發生中風。因此積極治療四肢麻木，對預防中風有著十分重要的意義。
＇文獻別錄＇
《素問．逆眨摗贰浮s氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛俱虛則不仁且不用〃。
《丹溪心法》〃手足麻者屬氣虛。手足木者有濕痰死血。十指麻木，是胃中有濕痰死血。〃
《雜病源流犀燭．麻木源流》：〃麻木，風虛病亦兼寒濕痰血病也。麻，非癢非痛，肌肉之內如千萬小蟲亂行，或遍身淫淫如蟲行有聲之狀，按之不止，搔之愈甚，有如麻之狀。木，不癢不痛，自己肌肉如人肌肉，按之不知，掐之不覺，有如木之厚。……氣虛是本，風痰是標，當先以生薑為嚮導，枳殼開氣，半夏逐痰，防風羌活散風，木通牙皂通經絡，僵蠶為治蟲行之拢帯Ｔ谑直塾蒙l，在股足加牛膝，待病減，用補中益氣湯，多加參耆。若經年累月無一日不木，乃死血凝滯於內，而外挾風寒。陽氣虛敗，不能邉樱扔霉鸶綖閲粚В瑸跛幠鞠阈袣猓敋w、阿膠桃仁紅花活血，木通牙皂穿山甲通經絡，待病減，用八珍湯大補氣血，無不驗。此治麻木之大法也。……治之之法，總須以補助氣血為培本之要，不可專用消散，切記切記。至人有大指次指麻木不仁者，三年內須防中風，宜一切預防，常服十全大補湯，加羌活秦艽。〃
139。四肢瘦削
＇概念＇
四肢瘦削是指上、下肢由於某種病因引起的肌肉萎縮的症狀。
《內經》有〃脫肉〃、〃肌肉削〃、〃肌肉萎〃、〃破【月＋囷】脫肉〃、〃大肉陷下〃的記載，即是指肘、膝、髀等高起處肌肉嚴重萎縮，及腿、臂、臀部肌肉明顯消瘦的病證。
《素問．陰陽別論》中尚有〃風消〃，係指因熱極生風，陰精虧損，肌肉消鑠，發為全身消瘦，而不獨四肢瘦削的病證。
《金匱要略》一書中亦有〃消鑠肌肉〃的記載，乃指熱盛耗傷津液而肌肉消鑠。其中〃酸削〃是指肌肉萎縮又有痠軟的症狀。
瘦削與肉痿不同，瘦削專指肌肉萎縮；肉痿是以痿軟無力或癱瘓為主要表現的。後世文獻常論及〃羸瘦〃、〃【尪】羸〃，乃全身瘦削，神形俱衰之症狀，不獨指四肢。
＇鑒別＇
常見證候
腎胃虛弱四肢瘦削：多見於青少年，四肢瘦削，以肩臀部為明顯，上肢無力，下肢行走如鴨步，足踝內翻或外翻，足背呈弓形，面色蒼白，神疲倦怠，迹成佘埃贇鈶醒裕Z聲低微，舌淡苔白邊有齒痕，茫氒洝�
腎精不足四肢瘦削：多見於嬰兒，肌肉瘦削，手不能舉，足不能立，發育緩慢，智力低下，常伴五遲（立遲、行遲、齒遲、髮遲、語遲）、五軟（頭項軟、口軟、手軟、足軟、肌肉軟）症，舌淡苔白，茫良殹�
肝腎陰虛四肢瘦削：肌肉瘦削，四肢無力而顫抖，步履踉蹌，筋惕肉【月＋閏】，甚則語言蹇澀，吞咽時見嗆咳，腰痠腿軟，頭暈目糊，五心煩熱，夜寐不安，舌紅少苔，茫殧祷蛳壹殹�
脾腎陽虛四肢瘦削：肌肉瘦削，四肢無力，肌冷形寒，大肉脫陷，耳鳴耳聾，腰痠腿軟，遺精陽萎，溲清便溏，舌淡胖，苔薄白，茫吝t。
氣血兩虛四肢瘦削：肌肉瘦削，面色蒼白，神疲困憊，頭暈眼花，心悸氣短，自汗盜汗，迹成龠M，舌淡少苔，茫⒓殹�
鑒別分析
脾胃虛弱四肢瘦削：多因飲食不節，後天失眨⑽柑撊酰瑲庋υ矗灾滤畼b精微不能充養四肢肌肉而造成。《素問．太陰陽明論》：〃四肢不得稟水榖氣，氣日以衰，茫啦焕罟羌∪猓詿o氣以生，故不用焉。〃本證常見於挑食迹糁嗌倌辍Ｆ⒅魉闹⑦不健，不能為胃行其津液，故迹成佘埃闹珶o力，中氣不足，故神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌淡苔白邊有齒痕，茫氒洝Ｖ我搜a益中氣，方用補中益氣湯加減。
腎精不足四肢瘦削：多因先天稟賦不足，後天哺養失宜，導致腎精不足，髓海空虛，正氣虧損，影響嬰兒生長發育，造成四肢瘦削，五遲五軟，智力低下等症。治宜補腎填精，方用加味六味地黃丸加減。
脾胃虛弱與腎精不足四肢瘦削二證不難鑒別，前者主要是後天失眨喟l於青少年，辯證治療著眼於脾胃；後者主要是先天不足，多發於嬰兒，辯證治療看眼於腎。但必須指出，腎精不足四肢瘦削，若後天眨麛z確當，注意護養，積極治療，可取得較好的效果。
肝腎陰虛四肢瘦削：多因素體陰虛，或其它疾病後，重傷陰血，以致肝腎不足。肝藏血而主筋，腎藏精而主骨�