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液维挣。辨征：患者年届杖朝，下元已损，温热既久，阴液大伤，
痍热内迫，热邪搛八雷分。前所服药物（包括抗生素之类）全属
寒凉，气机被遏，肺之宣降失常，郁热内迫，营阴重伤，致使神
志昏沉，舌绛唇焦咳喘痰鸣，形消脉细，诸证丛起。故以养阴增
液之法求其津回而脉复，用宣气机开痰郁之药而宣畅气机以冀营
热外遗。方用：生白芍15克，天麦冬各6克．沙参z9克，蝇哲6
克，元参15克，前胡6克，黄芩lO克，杏仁10克，黛蛤敬12克
（色），川贝粉：j克t冲），羚羊粉O．5克（冲）。服二荆。
二诊：1080年2月23口上午8时。患者神志清，热退，血压，
脉搏皆正常。病已好转，原方增减。
三诊；1980年2月翻日程。服药后咳喘皆轻i神志苏醒，知
饥索食，脉搏为舯次／分，患者欣喜万分，递吃面汤两碗，蛋羹两
份，西红柿加塘一碗。入夜病情突变，呕吐频作，头昏日眩，血
压上井，阵阵fF出，遂陷昏迷。舌绛中剥，两脉细弦滑数。
辨证；此属食复。一诊神清知饥，营热开始外避，是属佳象。
然久病之体，脾胃俱弱。饮食不慎．过食则食谱于中，阻塞气机、
橐逼生热。呕吐颇作，复伤阴助焚，中焦阻滞，郁热上冲。熏蒸
包络，与痰热相台，内闭心包，蒙蔽清窍，致使病情急转，遵陷
昏迷。舌聱中裂，阴伤重症，再拟甘寒育阴，清心开窍，兼以化
滞和胃，宣展气机。_仍希有透热转气之能。处方为：生地15克，
玄参15克，麦冬lO克，抄参15克，牡蛎30克，石斛10克，菖蒲6
克，杏仁10克，黛蛤散10克，珍珠母20克，焦谷芽20克，竹茹6
克，另加安官牛黄丸半丸，分两次服。服二剂。
四诊：1980年2月26日。药后神志已清，体温正常，血压平
稳，心率不快，薄苔渐布，两目有神，喘咳皆平。此为内窍已开，
营热外透，胃津已回，痰热新除之象，再以前方进退。处方t抄
参15克，玉竹10克，麦冬lO克，石斛10克，远志10克，五味子10
竟．茯苓lO克，黛蛤散lO克，杏仁lO克，鸡内金i0克，服二剂。
五诊：1980年2月28日。舌绎已去，舌薄白苔生、神色好，
二便如常．唯皮肤作瘴。心烦寐难，此乃阴分不足，虎热扰神，
拟复脉汤台黄连阿胶汤加减：自芍L5克，山药lO克，阿胶10克
（烊化），沙参15克，白扁豆lO克，远志10克，海蜇皮10克，马尾
连3克，鸡子黄二枚，搅匀冲。服三剂。药后已能下床活动，饮
食二便正常，x线壹“两肺吸收”，血化验正常，调理数日，痊愈
出院，且恢复工作。
本案属热邪^营，营阴重伤，且肺失宣降，痰浊阻滞气机。
故韧以白芍，生地，麦冬、元参、沙参、石斛等甘寒生律，此即
王世雄谓：“阴气枯竭，甘寒濡润，不厌其多”， “因若留得一分
津渡，便有一分生机”，本案在治疗过程中始赞紧紧抓住这一点，
注意“刻刻顾其津液”，以保生机不绝。二诊为食复，阴伤之后又
有痉热内蒙心包，因之治疗除甘寒育阴外，叉加安官牛黄丸，以
开窍醒闭，并加化滞和胃之品。宣畅气机，导营热外选。服后舌
绛有津，薄畜渐布，神转清，均说明营热已外透。两诊虽同一病
人，因造成气机不畅，营热不得外透的原因不同，所以作为透热
转气的用药亦随之而异。营热一旦透转，即按其症辨证地治。
（八）心包者j心之官城也。热盛阴伤、津藏被蒸，煎灼成痰，
最易成热陷心包证。其“舌绛蚌泽”，又见神昏谵语者，即是心包
受病，萁由于手太阴传入者，又称逆传，病在手厥阴也。手厥阴
之病最易传入足厥阴肝经而见萌风之证。
注：心包为心之外围，且有代心行心主抻明之令并代受邪的
作甩，温郓犯心，财心包先受。热陷心包正是在热伤营阴的基础
上叉兼有痰热蒙蔽心包，堵塞心窍。田心窍郁闭，郁热不得外达，
内扰心神，逼心神外越，故神昏谵语，甚则昏愦不语，神昏谵语
是热扰心神的结果．其在温病不同阶段，只要热邪扰心都可见到，
如阳明腑实内结，腑气不通，腑热上冲，熏燕心包，则可有神明
内乱而见神昏谵语，此热并末八管，^营必见舌绛。若神昏谵语
兼见舌绰者，则为热胳心包证。所以叶天上说：“舌绛而鲜泽者，
包络受病也。”王孟奠认为泽．为痰；著无疲，舌必不泽。其痰为
热灼液而成。热陷心包，病势迅猛，津液不得敷布，为热邪熏蒸
煎妁而成痰，瘴随火势而上，极易成热骗心包之证。
热胳心包证中，由手太阴而传入者叉称逆传心包。其“逆传”，
是对“顺传”而言的。所谓“顺传”是指邪气由手太阴肺下行传
至足阳明胃，即由上焦传至中焦，由中焦传至下焦，“始于上焦而
磬于F焦”。顺传是有其物质根据的，手太阴肺之邪气不解为什么
会传至足阳明胃呢？其原因是；温邪上受，是邪从日鼻而入，鼻
气通于肺，口气通于胃，从日鼻吸受的邪气入肺的同时也入胃．
肺胃同时受邪，只不过胃受邪较轻罢了，手太明肺与足阳明胃有
经络联属的关系，手太阴之脉起于中焦，下络大肠，环行胃口上
脶属肺，手太阴肺之邪气可循经传于足阳明胃；且肺属燥金，胃
属燥土，同气相求，可以相传，温病韧起，邪在肺卫，首先伤厦
肺津，肺津既伤，病仿不解，进而必然伤及胃阴，胃阴已伤，邪
郧传到足阳明胃了。邪一旦传到足阳明骨即为气分证。
“逆传”，是指由手太阴肺传至手厥阴心包，手厥阴心包证属营
分证。热邪所戳传手厥阴心包，其原因主要有：心与肺同居上焦，
为相锥之官，且肺主气、心主血，气血关系密切，易于相传，所
谓“城门失火，殃l厦池鱼气平素心阴心气不足，抵抗能力较弱，
为邪气内陷提供了内田根据，若平素痰湿较盛的』、，痰湿阻滞气
机，热最易与痰相台且痰湿随热势而上，最易成痰热蒙蔽心包之
证，正如叶天士所谓：“平素心蘸有疲，外热一陷，里络就闭”｝就
是平素体质较好的人，若邪气极盛，超出了人体的防御能力，也
易直入心包。如著热邪气，来势迅氍可直中心包成暑厥之证。
在热陷心包证中（逆传），最多见的是误治伤朗助热或闭塞气机，
逼邪内陷。误治之中叉以误汗、误用寒凉、激腻为多见。
温痛忌辛温发汗，误用辛温则伤明助热，汗为心液，汗出过
多伤及心盟，心明既伤，为邪气逆传内陷提供了内因根据。所以
吴鞠通说t“太阴温病不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹，汗
出过多者，必神昏谵语。”
温病邪在肺卫，痛轻邪浅，只宜幸凉轻清宣郁清热，热去营
卫通畅，自然微扦出而愈。过用寒凉则闭塞气机，邪反不能外透
而内逼八营，递为昏厥之变。
滋腻之品，壅滞气机，常有留邪之弊，气机不橱，邪不得外
达，郁而热炽，可内逼入营。
甜；温病误用寒凉入营医案
王××，男，50岁，1974年1月人院。患者发烧五、六日，·
由外地转入某院。入院后以发烧待查治疗四日，曾用生石膏（90克）、
知母，瓜萎、连翘、生地，元参、花粉、茅芦根、生牡蛎、犀角、
羚羊粉，安宫牛黄丸、紫雪丹等药，数剂而效不显著，井用过西
药青霉素、卡那霉素，四环素等，效果均不明显而邀请会诊。
时见：神志不清，热势不退，两目不睁，唇焦色深，前板齿
燥，舌瘦质绎，龟裂无液，张口困难，脉沉弦滑数。此属误用寒
凉，气机为寒凉所遏，三焦不通，升降无路，温邪被逼深入营丹，
津液不至，势将内闭外脱，治宜调升降以利三焦，宣气机求其转
气。方用：蝉衣4．6克，杏仁6克，前胡3克，佩兰9克（后下），菖蒲
g克，芦茅根各30克，片姜黄6克，向蔻仁3克，半夏9克，通
草1．5克。二剂热退身凉，脉静神甯，遍身小汗出而愈。
按：此为温热病因误用寒凉，气机为寒凉所遏制，邪无外达
之路而内逼入营，只要气机宣畅，三焦通利，邪气外这之路畅通，
八营之热即可外透。
丰案在治疗过程中，前服药多为寒凉法腻之品，热虽入营，
营阴伤不太重，其齿燥舌瘦龟裂无液，皆固气机被矾．三焦不通，
升降无路，津液不得上承所致，故以宣气机为急务。
若为湿热误用寒凉滋腻而入营，又宜温中通阳，芳香宣化以
畅气机而透热外转。
附：温温误治医案
王××，男，L5岁，1038年4月。其家属代述病情：患者4
月5日开始发烧头晕．恶心欲呕。胸中满闷不适，曾甩银翘解毒
丸8丸，热势不退，8日经本街某医诊为春温，即服清解方剂，
药为银花、连翘、桑叶，菊花、元参、沙参、芦根，生石膏，两
剂后病势加重。胸闷如痞，夜不能寐，饮食不进，且已卧床不起，
小便黄少，大便略稀，又请某大夫往诊，时4月儿日。某犬夫谓：
此温病因日久深重，方用元参．生石膏、知母、生地、地骨皮、青
墨
O
蒿等，并加安官牛黄丸，服两剂．4月t4日病势日重，身热不
退，神志不清，七、八无未能进食，胸中满闷异常，大便稀。4
月15日，某大夫滑病势深重，原方改安官牛黄丸为紫雪l_5克继
服两剂，病势危重。
4月lf日上午避寐往诊，时体温39℃，高热币退，神志不清，
面色苍白，胸中自癌已渐退，周身f熟，大便培稀，两脉沉襦略
数，舌白腻而滑，舌迪尖红蜂，此湿温过服寒凉滋腻，湿阻不
化，递成冰伏之势，逼邪入营，非温中通阳并宣化疏解之法不能
开窍通灵，夸已十二天，仍用辛温开闭以畅气机，芳香宣解而通
神明，求其热透神清。病势甚重，请当小心，防其增重。处方；
淡豆破12克，炒山栀6克，前胡8，党，藿香叶9克（后下），菖蒲9党…
都金6克，厚朴3克，半夏9克，杏仁9克，白蔑仁0．9克，淡
干姜束0．9克，后两味同装腔臂，分2次随药进下．服两剂。
二诊：1938年4月20日。连服辛开温化宣阳琉调之剂，身热
已退，体温37．2℃，遍体小汗，下至两足，面色润，神志已清，
语言请楚，舌苦渐化，胸中_白宿基本消失，小溲较畅，大便未通，
l田脉中取精箍，冰伏诤｝解，寒湿得沮则化，气机宣通，仍以幸直
燕化湿郁方｛盘：香豆豉9克，炒山栀3克，杏仁9克，藿梗0克，
厚朴9克，半l爱9克，草蔻3克。眼3刺。
三诊：1蚴8年4月24日。病情迹渐好转，病人已能下床活动，
饮食二便如常，舌白滑润，脉孺滑，宜调理中焦，以善其后。处
方：香豆艘9克，旋复花9克，苍）1七4．5克，陈皮6克，白扁豆
9克。生苡米日克，获苓9克，焦麦芽9克。3剂后诸恙皆愈，
调理半月而安。
按：本案为过用寒凉遏伤阳气，混遇寒剥凝，瀑热为寒凉冰
侠于内，邪无退路而内逼入营，阴伤并不甚，其冶疗关硅在于解
球伏、开郁闭、宣畅气机，而使热邪外遗。若熟已透转，营阴伤，
宜再加甘寒养阴之品。
手般朋心包与足厥阴肝经同为厥阴，极易相传，热陷心包因
内窍郁闭，郁热重，常可淫及于肝而引动肝风，浩当清心开窍，
凉肝熄风并进之洼。
（九）热陷心包，非属下陷，最忌提升。此时内窍闭塞，气机
不畅，邪热深j、于内，昏厥谵语，脉舌色证惧当详诊细辨，且不
可一见昏迷即用牛黄丸、紫雪丹，至宝丹。必须审其因，观色脉，
在卫当疏，在气当清，入营方考虑透热转气。入血仍需加入宣畅
气机之品，万不可妄用过凉。以防枣凝，不可过用滋腻，以防气机不畅，
反使热不外选，用药轻则灵，重则滞。灵能开窍宣通，肋热外述也。
注：热陷心包之“陷”，是深入之意，与内科杂病之中气下陷
含义不同。《史记·灌夫传*谓：“战常陷坚”，即是深入敌陴。
所以“热陷心包”即是热邪击溃了心包的防御功能而深入于心包
之中。
热陷证是营分畦酌一个重要类型，它踪具存营热阴伤的特点
外，而且有痰，痰热相结，蒙蔽心包，堵塞心窍。对此清代阻来
的很多著名温病学家都有论述。如叶天十说：“舌绛而鲜泽者，包
络受病也。”王孟英注之日：“绛而泽者，虽为营热之征，实困有
痰，若竞无痰，必不甚泽。叶天士进一步指出：“平素心虚有痰，
外热一路，里络藐闭。”则更明确指出了平素痰置内盛的人，感受
了温热邪气，邪热最易与痰相结而成疲热蒙蔽心包之证。吴鞠通
在《温病条辨*巾也认为，热陷心包证是“水不足，业有余，又
有秽浊也。”此秽浊即指痰浊而言。雷少逸在“时病论*中说：“凡
邪入心包者．非特一火，且有痰随火升，蒙其清窍，”则明确指
｝Il了热陷心包证中，痰热蒙蔽心窍的问题。
热陷心包中痰热蒙蔽，堵塞心窍之痰是怎样形成的呢？其一，
热陷心包证因发病急骤t传变迅速，热势椿重，打乱了人体正常
的气机升降运动，津箍不能控正常敷布，为热邪熏蒸煎炼而成痰。
热邪奴盛，失势t炎，热髓火势而E，遂成痰热蒙蔽心包，堵塞
心窍之证。正如叶天士所说；“温邪逆传膻中，热痰闭阻空窍……，
痰乃热熏津禳所化；”其二，平素心虚有痰内停，热与痰结成蒙
蔽心包之证｝其三，湿热病中，从阳化热，热蒸湿为痰。
热陷心包证，固有痰蒙蔽心包，堵塞心窍，内窍郁闭很重，
热郁于内，逼心神外越，而见神昏谵语重证，所以叶夭士说z“膻
中徽闭，抻明为荣，自唇昏乱”．“昏乱皆聃窍之欲闭”。因之热陷
心包证的治疗，重在清心开窍，窍开，心包之热始能外达。
热陷心包之轻证，所谓“膻中微闭”者，菖蒲郁金即可开。。
如叶天士谓r“舌绛而鲜泽者，包络受病也，宜犀角、鲜生地，
连翘、部金，石菖蒲等”。
对热陷心包之重证，则内窍郁闭较重，自非菖蒲郁金所能开，
必颓用“三宝”。即安宫牛黄丸、局_古至宝丹、紫雷丹．或清官汤
送服三宝。以咸寒清心，芳香走窜之昧，辟浊开窍，以使内闭心
包之热外达。
热骼心包证是营分证的一个族型，磐有舌绛脉细数及营分证
的其他特点，又兼有神昏谵语者，才可诊为热陷心包。
热陷心包常兼腑吏内结、食滞中阻，瘀血阻络、营阴重伤等，
治疗时应与通腑｝I！｝熟、消食化滞、活廊遵络．甘寒嬷养营阴并用
才能收效。
温病过程中，只要气机闭塞，鄢热不能外达，热邪内逼，熏
蒸心和心包，都可引起神志的改变，轻则烦躁，重妣种昏谵语，
因2临床上见到神昏必按卫，气、营、血的病程阶段进行辨证论
治，不可一见神昏即投三宝，否则寒踌c闭塞气机，邢不能祛，病
必增重。
卫分之邪未解，肺卫郁闭，郁熟内蒸心包亦可见神昏，其时
应兼见肺卫郁闭之证：如高热无汗（卫分郁闭）、咳嗽（肺气郁
两）、舌苔白、脉浮（邪在卫分）等见证，此时若用三宝则有冰
伏邪气之虞，治疗仍应轻清开宣肺卫，令邪外达。
懵｝：蒲辅髑医案
张××，男，2岁。1959年3月12fl因盎热三天住某医院。
住院检查摘要；血化验：白细胞总数274，000／立方毫米，中性
76％，淋巴24％，体温39．9℃，听诊两肺水泡音，诊断：腺病毒
肺炎。
病程与治疗：住院后、曾用青、链、台霉紊等抗生素治疗。
会诊时仍高热无汗，神昏嗜睡，嚷嗽微喘，口渴，舌质红，苔撒
黄，脉浮教。乃风温卜受，肺气郁闭．宵辛凉轻耕宣肺遘卫，方
用桑菊饮加味：桑叶3克，菊花6克，连翘4．5克，杏仁4．5克，
一¨3一
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桔梗1．5克，甘草1．5克，牛蒡子4．5克，薄荷0．4克，苇根15
克，竹叶6克，葱白三寸，共进两剂。
药后得微井，身热略降，咳嗽有痰，舌质正红，苔薄黄，脉
滑数。表团巳升，余热未彻，宜清疏利痰之剂。处方：苏叶3克，
前胡3克，桔梗2．4克，豪皮3克，黄芩2．4克，天花粉6克，
竹叶4．5克，播红3克，枇耙叶6克。再服1剂。药后微汗续出
而身热已退，亦不神昏嗜睡，咳嗽不显……。
风温上受，首先犯肺，属卫分温病，病经邪浅，只宜辛凉轻
剂、平剂，宣郁清热，邪去营卫通畅，自拱；微汗出而靠。本案韧
起，迭进抗生索，俱属寒凛，寒则涩而不流，肺卫部闭不开，热
邪外选之路闭塞，郁而热炽，心肺同属上焦，肺中部热上蒸迫及
心包，种志昏迷，此邪尚来八心与心包。只需开肺卫之郁闭．郁
热即可达而热退神清，故用桑菊戗加减，目前用药偏于寒凉，故
加蕊白、苏叶之类，以温散之而开肺透邪，若误认为热^心包而
投三宝，必成冰伏之势，邪气深遇难出，久则耗伤阴液而转为下
焦温痛。 ’
气分证病变部位广泛，邪在气分，园气机不幡，气热灼津，
热亦熏蒸心包而见神昏者也。如邪由卫向气分传变的过程中，初
传气分而热邪扰于胸脯，虽热势不甚，但胸脶距心很近，无形之
热扰心，使神明受扰，故见心烦懊依，若热甚也可见神昏谵语。
其治用据子豉汤宣船清热，使郁热从上（吐）或从下（小便）而
击，则心烦白愈。 ＋
无形热盛而兼见神昏谵语者，应以辛凉重剂，急撒气热，热
去卿神清，误用三宝，闭塞气机，反使邪热内迫入营。
阳明腑实，腑气不通，郁热上冲心包，常见神昏谴语，此必
兼见腑实之证，只需用承气汤攻下腑实，腑实一去，热得外达，
自然神志转清。
只有舌绛又兼神昏谵语者（并有营分证的其他特点的）才是
热陷心包证。只有热陷心包才能用“三宝”以清心开窍。
（＋）“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。动m包括牡斑、
吐衄、溲血｛便血豆内脏出血等。其为热盛动血，治疗不能一昧
一=H4一 、
止血，首当凉血解毒。血和=F妄行，瘀散血可止。
注：血分证是营分证的深重阶段，其与营分证的区别是在于
出现了一系列的出血证．如吐血、蝇血，尿血、便血、发斑及妇
女