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少阴病的证候分类：首先对脏证来说，它可以有寒化和热化两大类。为什么少阴脏证它不象太阴病一样，就是个脏虚寒证，它没有提到热证，而少阴病有寒化，有热化两类。这主要是因为，心是主火的，肾是主水的，水和火就是阴阳相对的两种变化。更何况肾又内藏元阴元阳，这句话我们再重复一遍，心为火脏，肾为水脏，肾又内藏元阴元阳，这是它的生理基础。当素体阳虚而阴盛的时候，外邪从阴化寒，这就出现少阴的寒化证。少阴寒化证在我们的少阴病篇，涉及到阳衰阴盛证，治疗用四逆汤；涉及到阴盛戴阳证，治疗用白通汤；涉及到阴盛格阳证，治疗用通脉四逆汤；还涉及到阳虚身痛证，治疗用附子汤。还有阳虚水泛证，治疗用真武汤。除此之外，少阴寒化证，在我们的讲义上还列了下利滑脱证，胃寒剧烈的呕吐证，因为它不是特别典型的少阴寒化证，所以我们不在这里给大家列出来。，我们讲原文的时候再具体谈。少阴热化证是怎么回事，还是这个道理，心是主火的，肾是主水的，肾中又内藏元阴元阳，这是它的生理基础，当素体少阴阴虚而阳亢的时候，有的人天生的少阴阴虚，阴虚它阳气就相对偏亢。当素体少阴阴虚而阳亢的时候，外邪从阳化热，这就出现了少阴的热化证。少阴热化证在《伤寒论》中有两个方证，一个是阴虚火旺，心肾不交证，它的表现是心中烦不得卧，越要睡觉他越烦，他不仅睡不着觉而且辗转反侧，坐卧不宁，所以《伤寒论》形容它是“心中烦，不得卧”，那么治疗它用什么方子，黄连阿胶汤。少阴热化证的另外一个证是阴虚水热互结证，治疗用猪苓汤，少阴脏证主要是这两类证候。少阴有没有经证？我们讲义没这么叫，但是我觉得应当有，少阴经证一个是咽痛证，我刚才说了，或者是少阴虚火循经上挠，或者是外来风寒客于经脉，或者是痰热闭阻咽喉，或者是毒热侵袭少阴经脉，都可以导致咽痛，由于足少阴循喉咙挟舌本，我们当然可以把咽痛证看作是少阴经证的一个类型。
少阴病有没有兼证，当然有！对于少阴病的兼证来说，第一个是兼太阳，少阴和太阳相表里，少阴病兼有太阳病的话，我们可以把它叫做太少两感。太阳和少阴同时感受寒邪而发病，我们把它叫做太少两感，治疗太少两感所用的方子，我们在讲表里先后缓急治则的时候曾经提到过，那就是麻黄细辛附子汤，麻黄附子甘草汤，等等。当然治疗少阴咽痛证的方子多了，什么甘草汤，桔梗汤，猪肤汤呀，半夏散及汤呀，我们讲原文的时候再说。还有少阴兼阳明，太少两感我们容易理解，，一个少阴病怎么能够兼有阳明病呢？这主要是原来是个阳明病，阳明燥热内盛，下伤肝肾之阴，少阴真阴耗伤。病人来了之后，你一看是个亡阴失水的病人，是个少阴真阴耗伤的病人，那你当然可以把它叫做少阴病了。我们不是说，少阴病的总体特征是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的，具有全身性正气虚衰的证候吗，所以阳虚为主的，可以叫少阴病，阴虚为主的，也可以叫少阴病。来一个病人，是少阴真阴耗伤，亡阴失水。你寻找它病因的时候，通过病史和现有的症状发现，造成少阴亡阴失水的这种少阴病，它是由于阳明炽热内盛所造成的，所以少阴兼阳明证就是这么回事。为了救少阴的阴液，你是给它补水啊，你是给它清泻阳明啊，张仲景用的是急下阳明，以救少阴的方法，这叫釜底抽薪。除此之外，还有其它的证候，我写在上面，这仍然是我们讲的证候分类，有一个少阴阳郁证，它的主证是四肢发凉，四肢觉冷，但是它不是肾阳虚衰所造成的，而是少阴阳气内郁，不能外达所造成的，我们把它叫做少阴阳郁证，治疗用四逆散。这个证候你把它归属少阴寒化证，热化证，咽痛证、兼证都不合适，所以我们单独列出来，叫一个其它的证候。少阴病的主要证候就这么多，当然还有什么动血证呀，伤津动血证啊，等等，那些我们讲原文的时候再具体谈。
第五个我们谈少阴病的治疗禁忌。少阴病的治疗禁忌，那应当禁汗，禁吐，禁下。因为少阴病毕竟是以虚证为主，汗吐下都不能够祛除少阴的邪气，而只能白白的损伤少阴的正气，导致病情的恶化，所以少阴要忌汗吐下，禁攻邪的方法，还禁火劫。虽然它是个寒证，但用火疗的方法强迫发汗，也会伤阴损液，也是不行的。
第六个我们谈谈少阴病的预后。少阴病的预后，对于寒化证来说，主要看阳气的存亡，少阴寒化证主要是真阳虚衰，或者是寒盛伤阳，只要阳气能够恢复，病的预后就会好，阳气不能够恢复，阴阳离绝，病人就会死，因此对少阴寒化证来说，在判断预后，主要观察阳气的盛衰，留得一分阳气在，便留得一经生机。对少阴热化证来说，主要看阴液的存亡，但是《伤寒论》主要是讲寒邪伤人阳气的病变，对于寒盛伤阳的证候描述的比较多，而于热盛伤阴的证候描述的很少，所以对于少阴热化证的预后，在《伤寒论》原文中几乎没有涉及到，后世的温病学家就给它作了充分的补充。
关于少阴的概说，我们就谈这么多，下面我们看少阴病的具体原文，281条，是少阴病的提纲，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。什么叫微脉，我们前面曾经说过，微者，薄也，指脉搏搏动的幅度非常非常的弱，轻轻的一摸，摸不到，重重的一按，还是摸不到，怎么回事？轻轻的一摸，因为它搏动得很微弱，你还没摸到呢，重重的一按，你把他的血管压瘪了，还是摸不到，在这浮和沉之间仔细去琢磨，才能够摸到微微的搏动。出现这样的脉象，它提示了阳气虚，鼓动无力，细是什么意思，细者小也，细如发丝，脉搏很窄，它提示了阴液虚，阴血虚，脉道不能充盈，所以既微且细，它提示了什么问题呢？提示了阴阳俱虚，把微脉放在前面，那提示了什么呢，阴阳俱虚，而又以阳虚为主。我们给少阴病，在给它的基本特点作归纳的时候，我们说少阴病是阴阳俱虚，而又以肾阳虚衰为主的，依据是什么，依据就是提纲证中的脉微细，微主阳虚，细主阴虚，微在前而细在后，所以它是以阳虚为主，这样的一个脉象，我们还用描述那么症状吗？什么畏寒（足卷）卧，下利清谷，自利而渴，四肢厥逆，冷汗自出，腹中疼痛，不用描述那么多症状，一看到这样的脉象，我们就知道了，它的机体处于一种机能衰竭的状态。“但欲寐”，这个但不是表转折，它的意思是仅仅、只是，欲是要，只是要睡。那到了晚上了我们特别的困，只是想睡，电视也看不进去，这是正常的现象，上课老师讲得没意思，哎呀，我只是困得不得了，眼睛都睁不开，这是生理的需要，这不叫但欲寐，但欲寐指的是这个人的精神萎靡不振，对外界事物的反应能力下降，他睡的时候也并不是真正的睡，似睡非睡，睡不实。他醒的时候也不象我们在坐的同学清醒的时候，注意力集中，在专心的听课，他似醒非醒不清，横批“但欲寐”。这样一个精神状态，那不就是心肾真阳衰微，人的觉醒和睡眠，兴奋和抑制完全失调的一种表现吗？该觉醒的不觉醒，该抑制的不抑制，该睡着的睡不着，该清醒的不清醒，为什么出现这样的精神萎靡不振，精神不能振作的状况呢？这就是阴精阳气大虚，精神失养的表现。我们人有一个健康的体魄，你有体，你才能够有魄，精神活动是靠能量来维持的，他现在阴精阳气大虚，人本能量不足，精神失养，所以就出现了这么严重的精神萎靡不振的，意识朦胧的状态，甚至我们可以说是意识朦胧的状态。我想我们在座的不少是看着日本电视剧，那个日本动画片阿童木长大的，看过吧，你看那个阿童木在能量充足的时候上可九天揽月，下可五洋捉鳖，多么大的能耐，多么大的精神，在天上飞着飞着，能量没有了，眼睛闭上了，四肢也萎软了，从天空中摔下来了，那就是但欲寐，能量不足了。
少阴病的提纲，以脉微细这样的脉象，以但欲寐这样的精神症状来提示少阴病是心肾阴阳俱衰，而又以肾阳虚衰为主的这样一个证候的病机，这样的提纲是非常恰当的，是恰如其分的。这个原文，我们应当背会了，非常简单，现在看282条，而在就具体的谈，少阴寒化证的临床表现了，“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救，若小便色白者，少阴病形悉具，小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也”。这是讲的一个少阴寒化证形成过程，少阴寒化证一旦形成以后，它的主要临床特征，“欲吐不吐，心烦”，这是真阳被阴寒所郁，阳气欲受不甘，欲却不能，真阳被阴寒所郁之后，人体的阳气它并不甘心外来的邪气的侵袭，它要抗邪，但是真阳欲受不甘，你说我就接受这外来的邪气吧，它又不甘心，欲却不能，那我把阴寒邪气祛除体外吧，它也不能，这正像我们以前所谈到的那个弱阳勉强和阴寒相争，争而不胜的道理有点接近，所以想吐又吐不出来，这个时候出现了心里头难受。但欲寐，这不就阴精阳气已经虚衰了吗？精神失养了，所以精神出现了萎靡不振，甚至意识朦胧的状态，这是在疾病形成的过程中，首先有一种心里头难受的感觉，欲吐不吐，心烦。“五六日自利而渴者，属少阴也”下面才是少阴寒化证的典型症状，“自利而渴”，这个自利，在临床表现上，应当是下利清谷，少阴病的下利，它的大便的性状，下是个动词，下就是指的拉，利就是指的稀，拉的是稀，清是动词，名词活用如动词，厕清的清，在这里当作便、排、拉来讲，谷是不消化的食物，拉的是稀，拉的是不消化的食物，后世医家怕大家不明白，所以在下利清谷后面，常常加上另外一个词，叫做完谷不化。对于少阴病来说，它的下利为什么是泻下的是不消化的食物呢，病机我们以前说过，这主要是肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无权，肾阳虚衰，肾中火不足了，就象我们做饭的时候，底下的炉子没有火了，或者说我们没有开煤气，那你把米和水放到锅里，你想中午回去吃饭，结果到家里一看，米还是米，水还是水，为什么，你忘了开火了，或者你那个电饭锅，你忘了插电源了，这就是火不暖土的表现，腐熟无权，当然拉出来的还是不消化的食物，太阴病下利的特点充其量就是大便稀溏，一旦拉的是不消化的食物，那就是病已经涉及到少阴了。“自利而渴”，这个口渴是肾阳虚衰，气化失司，津液不化的表现，当然，这种虚寒性的口渴，它是喜热饮，不多饮，它绝对和阳明胃热弥漫，津气两伤的那个白虎加人参汤证的大烦渴不解，舌上干燥而烦，欲得饮水数升者的那种症状是完全不同的，太阴下利，自利不渴者，属太阴；少阴下利，自利而渴者，属少阴。这是我们鉴别太阴和少阴下利的要点和关键。接着往下看原文，为什么有口渴呢？“虚故引水自救”，你看它没说热而说虚，肾阳虚，气化失司，津液不能化生，津液也不足，所以内有所缺，必外有所求，人的生理需要，津液不能够化生，出现了口渴，他就要“引水自救”所以他要喝水，上边又有心烦，又有口喝，那会不会是热证啊，在原文里进一步来辨证分析，“若小便色白者，少阴病形悉具”那要看看小便，如果是小便短赤的，没准儿还是个热症，所以小便清长，小便色白，这才判定是少阴病的证候全具备了，为什么呢？“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白。为什么出现了小便清长，这是因为肾阳虚，不能够制约水饮，不能够温化水饮，所以渴的是白水，排出来的还是白水。当然肾阳虚，在小便的表现上，可以是小便清长，也可以是小便不利，小便少，小便清长的，那是阳不制水，或者说阳不摄阴，阳不化水，阳不摄阴，那就会出现小便清长，出现小便不利的，那是阳虚气化失司，使水液不能外排，它就会出现尿少，就少阴病的阴虚来说，在小便表现上，可以是小便清长，也可能是小便不利，小便少，后面我们会提到的。对于肾阳虚衰，阳不摄阴的小便清长，小便量多，尤其是表现在夜间明显，老年人为什么夜尿频呢，那是因为老年人肾阳虚了，阳不摄阴了。有一年，我们中医学院的领导，让我去农场劳动三个月，和我住同一个房间是我们医院的药房的老主任，这个老主任和我住了两天以后，他说，哎呀，小郝，我有个问题你帮我解决解决。我说，什么问题，他说，我一宿一宿睡不好觉，夜尿频。他很知道，说这是肾阳虚的表现，他姓路，我说路师傅，要不我星期天我进城的时候，他不进城，我星期天进城的时候给您带一点金匮肾气丸。他说，行，我第一周回城里，就给他带了四盒金匮肾气丸，到了晚上他就吃了4粒，我这个睡觉睡得特别好，一夜睡得什么都不知道，天黑地的。第二天醒了，我说师傅，昨天晚上小便怎么样啊，他说，原来我晚上起来两次，我昨天晚上起来4次，我说，你吃了金匮肾气丸了吗。他说，吃了啊，我晚上吃了4丸，起来4次，我突然想到金匮肾气丸里是由地黄丸加上附子、肉桂所组成的，地黄丸里三补三泻，那些助肾阳的药还没发挥作用，那个泽泻，那个茯苓，先发挥了利尿作用，所以他当天就起来4次，因此我们今后治疗肾阳虚，阳不摄阴的这种夜尿频繁的时候，你不要让他晚上吃药，早晨吃，中午吃就可以了，因为补肾阳的药发挥作用很慢，而利尿的药几乎是立竿见影。关于少阴病的情况，少阴病的原文呢，我们只能讲到这儿了，因为时间到了，下去大家复习复习我讲到少阴病的概说，我们思考一个问题，少阴病为什么会有寒化和热化的不同？以前我上课的时候，都没有给大家留复习题，因为我们在课件后面都留有复习题，是让大家课下做的，我在这里就让大家思考一下，少阴病为什么会有寒化和分化的不同？
好，现在的课就到这里，下课，谢谢大家！
第57讲 ××少阴寒化证（1）
第58讲 少阴寒化证（2）
同学们好，我们上次课主要讲了少阴寒化证的阳衰阴盛证、阴盛格阳证。现在我们看原文中的阴盛戴阳证，这就是讲义314条和315条，314条说，“少阴病，下利，白通汤主之”，315条说“少阴病，下利，脉微者，与白通汤”。如果光看原文所描述的临床证状，那我们很难判断这是个阴盛戴阳证，充其量我们把它看成是少阴的阳衰阴盛证，有下利清谷，又有脉微，但是仲景用了白通汤，我们在研究这两条的时候，我们就采取了以方测证，以药测证的方法，来寻找它的病机的所在。
白通汤的药物组成是以葱白为主药，葱白四茎，干姜一两，附子一枚。葱白，张仲景在什么情况下用呢？我们上次课说，是在“其人面色赤”的时候用，仲景在通脉四逆汤的加减中提到“面色赤者加葱九茎”，由此提示仲景用葱白主要是治疗阴盛戴阳证的。既然白通汤这张方子是以葱白放在第一位，由此我们知道，白通汤应当是治疗阴盛戴阳的。所以314条和315条，它的主证除了下利和脉微之外，还应当有其人面色赤。葱白有通阳的作用，用在阴盛戴阳证中，它在干姜、附子为主，温阳驱寒、破阴回阳的基础上，它有交通上下的效果，所以来治疗阴盛戴阳证。
现在来看315条的后半段，用上白通汤以后，出现了“利不止，厥逆无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之，服汤，脉暴出者死，微续者生”。阴盛戴阳证，用白通汤，是正治之法，用方是正确的。如果有个别病人吃了药以后，症状反而加重，由原来的下利出现了利不止，由原来的脉微，出现了厥逆无脉，这是病重药轻，激惹了邪气的势力，这个激惹的现象我们在前面曾提到过，也就后世医家所说的“格拒”现象。一个大热症，你用了大寒药，人体就会拒而不受，一个大寒症，用了大热药，人体也会拒而不受，这就是格拒。通常情况下，我们为了防止“格拒”怎么办呢？热药凉服，冷药热服。这是防止格拒的方法之一，当然也可以加反佐的药。这里的“利不止，厥逆无脉”，是正邪相争，邪气占优势的一种表现，这里的“干呕，烦”，是正气抗邪的一种特征。出现了“格拒”现象，在这里，在白通汤这张方子里，加了猪胆汁和人尿，这就叫白通加猪胆汁汤。
我们打开讲义168页，看白通加猪胆汁汤方药组成：葱白四茎，干姜一两，附子一枚（生，去皮，破八片）这正是白通汤，人尿五合，这里所说的人尿，后世医家用童便，用吃母奶的男孩的尿，把它叫做童便。童便有什么作用？在这里，人尿是咸寒的，猪胆汁是苦寒的，在大热药中，加上两个偏寒的药，这就是起到一个反佐的效果。“引阳药入阴，从其性而治之”。本来是一个阴寒的证候，你用了大的热药来治疗，这个阴寒的邪气它不接受这个药，所以和药力、和正气相争，就使症状加重了，现在你在这个热药中，加了两个寒凉的药，这个阴寒邪气它识别不出来，它说，哦，原来和我的性质是一样的，没想到用两个偏寒的药，把这些热药带入阴寒的阵地之中以后，阴寒邪气一看，唉哟！上当了，我以为是我的同伴呢，原来它带进来的是我和作用相反的热药，这就叫“引阳药入阴”。实际上是一种间谍战，或者说是化妆战术。“引阳药入阴，从其性而治之”。这是用人尿和猪胆汁的一个作用。
第二个作用，人尿和猪胆汁都是血肉有情之品，这个证候下利到这种程度，真阳衰微，真阴也耗伤，亡阴失水、电解质紊乱的情况，必然是存在的，当代没有输液的方法，没有纠正电解质紊乱的方法，所以给他喝点人尿、喝点猪胆汁。所以，我们刘渡舟老师说过一句话，人尿是天然的生理盐水。我第一次