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也一定要抓住本质，这才能够在治疗上不发生错误。好，我们刚才谈了什么叫变证，什么叫坏病，谈了变证的治则，也谈了变证是变化多端的，形成的变证是或寒或热或虚或实，临床辨别的时候，你就根据具体的脉证来辨别就可以了。在临床辨证中，也有的症状是假的，我们遇到这些真假寒热，虚实难辨的症状，一定要全面收集它的临床表现，然后仔细分析它的根本病机，分析它病机的本质，在某些情况下，不要被症状表面现象所迷惑。这样知常达变，在临床辨证论治的时候，才能够立于不败之地。这节课我们就讲到这里，现在下课休息。
第23讲 表里先后治则、虚烦证
大家好，我们上课。
我们上一节课的最后谈到了辩证的概念，那么谈到了辩证的治疗原则，也谈到了“病有寒热”的真假。那么今天呢，我们接着往下谈，就是对一些病症来说，它有表证和里证，表、里、先、后，把握什么样的原则什么样的方法来处理，这是我们下面要讲的，就是表、里、先、后、缓、急的治疗方法。第一种情况是表症兼里时，那么表症兼里时，在一般情况下，应当先解表后攻里。这是我们在前面已经强调过的。为什么要这样做呢，因为表症兼里时，如果你去先攻里的话，那么人体的正气趋向于体内，那么邪气呢，虽然在里的湿邪虽然有可能被驱除出去体外，但在表的这种表邪随后乘机内陷，就使病情复杂化。如果是先解表后攻里的话，把表邪解除了，在解表的过程中，在里的湿邪它会原地不动，你不能说在解表的过程中，里邪往外走，这不可能的，在里的湿邪，它是原地不动的，在把表邪解除的时候，你再去攻里的时候，就没有后顾之忧，一攻里，这个病症就全好了，对在表症兼里时，在原则上是应该先解表后攻里。当然后世医家，也有表里同治的这些方子，那是后世的发展，解表和攻里同用的那是后世的做法，但《伤寒论》中，表症和里症是分开的。只有在特别特殊的情况下，表里同病，里症重而且是比较急的时候，这就本着“急则先治，缓则后治”的原则，可以考虑先攻里，但是有一个先决条件：里证重而且比较急，表证较轻。这个时候可以考虑先攻里，这就是急者先治的原则。但这种情况在《伤寒论》里是比较少见的，那么这个原则叫什么呢，叫“湿人伤寒发其汗”。
我们前面在学“桃核承气汤”适应症的时候原文不是说吗，“其表不解，尚未可攻，外解矣，但少腹肌结者，乃可攻之，必桃核承气汤也”。我们上上次课学的，大家还记不记得，那就是表症兼里时，应当先解表后攻里，那就是“湿人伤寒发其汗”的原则，有没有这样的例子呢？我们先翻到讲义的第六十九页，看一百二十四条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈，抵当汤主之”这一条，就是里有虚血的重症，瘀热互邪，病情比较急比较重，所以虽然有表证仍在”，他也没有在意，先用抵当汤来治疗，所以这个就是后世医家所认为的，只有这一条，可以是一个表里同病，里证重而且急，先用抵当汤来破血逐瘀。由于表证比较轻，所以以后再来考虑表证，只有这一条，以后诸家认为是先攻里的一个例子，当然也有的诸家认为现在脉微而沉，脉已经沉了，表证也就不存在了。所以后种情况在《伤寒论》中是比较少见的，第二种情况是表证兼里虚，要先搏里后解表，因为中药发汗，是通过人体的正气才能够运药，才能够驱邪外出，所以如果里气虚的情况下，它不能够运药，它不能够振奋力量，在药力的作用的帮助下来驱寒正气的话，你就是用解表药它也发不出汗来。因此《伤寒论》的第十二条“桂枝汤方”里才说“不可令如水流离，病必不除”，所以对表证兼里虚的，张仲景要求是先扶里后解表。这个原则后世医家给他总结为“虚人伤寒建其中”。
“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”这是对“表里同病，先后缓急”治疗原则的两句概括性的话。表证兼里实的要先解表后攻下，表证兼里虚的要先扶里后解表。里气充实了，有时候呢，津液自和便“自汗出而解”，如果说里气充实以后，里气恢复以后，那么表邪还没有解除，那么你再来解表也不迟。那么我们现在就提出一个问题：表证兼里实，要先解表用什么方子呢？这个表证可能是有汗的，也可能是无汗的，解表通通用桂枝汤，即使无汗也不能用麻黄汤。因为用麻黄汤是纯辛温的方子，发力能力比较强，容易伤津液，容易助里热，容易增里实。我们接着要提的第二个问题是：“虚人伤寒建其中”，里气补了之后，里气充实了之后，如果表邪仍然存在，这个时候解表要用什么方子呢？也仍然只能选择桂枝汤，不能选择麻黄汤。因为里气刚刚恢复，如果你又重新用辛温的发汗力量比较强的麻黄汤的话。那么他的正气是不能够支持的，所以也是用桂枝汤，所以可见桂枝汤的使用范围是非常广泛的。好，第三种情况表里同病，但是一种病情况是表里证的病机关系密切，还有一种情况这个里证不是大虚大实证，这两个条件都具备了，那么我们就可以表里同治。大家想一想，我们讲过的方证中，哪些方证符合这两个条件，而且又是是表里同治的？大青龙汤。大青龙汤的方证是外有表寒，寒气被表，阳郁化热，郁热扰心，那当然也是里证了，出现了不汗出而烦躁，不汗出而寒邪被表的表现，烦躁是里热扰心的表现，是不是表里同病呀？但是这个表里证的病机关系非常密切，因为寒邪披表才导致了阳郁化热，符合第一个条件，这个里证呢，是大实大虚证吗？它不需要用承气汤、用大黄这个的药来泻下，所以里证只是一个里热，不是一个大实证，所以这个大青龙汤外散表寒，内清郁热，是表里同冶的。紧接着我们又想到了第二个方子：小青龙汤证。是外有表寒，内有水饮。在它疾病发作的时候是外寒引动了内饮，导致了水寒涉肺，所以表里证病机关系密切，而且呢这个里证也不是大实大虚证，所以用小青龙汤外散表寒，内化水饮，表里同治。五苓散证表邪循经入里，影响了膀胱的气化机能，表里证的病机关系密切，那么这个里证呢，它不是虚证，水邪内郁它也不是要用承气、要用大黄来泻下的这个实证，所以符合这两个条件，五苓散，外疏内利，表里同解，所以也是表里同治的。这是我们已经讲过的三个方证，我们还没有讲过方证呢，但是我们在这里可能做一个提示，当然教学呢，应该忌讳讲前面的联系后面的，但是对我们在座的同学来说，实际上在上《伤寒论》之前，大家对后面的内容都做过预习，所以不妨呢，我在前面就把后面的内容给大家简单做一个提示，这也是可以的。比方说我们后面会讲到“葛根岑连汤”证，实际上“葛根岑连汤”我们在《方剂学》里已经讲过，也不算大家没有学过的。“葛根岑连汤”证是外有表邪，里有里热的下利，而用“葛根岑连汤”呢，外散表邪，内清里热来治疗下利，它是表里同病，里证不是大实大虚证，还有“桂枝人参汤”证，是外有表证，里面呢，有里虚寒的下利，但是这个里虚寒呢，仅仅是里阳的不足，痞家的虚寒，没有涉及到少阴肾阳的虚衰，所以这个里证不是很重的，所以它也是表里同治的。我们再举个方子，这个方子我们在《方剂学》中学过，那就是“麻黄细辛附子汤”。“麻黄细辛附子汤”从方子组成上看，麻黄是散表寒的，附子呢是温少阴里阳、散少阴里寒的，而细辛呢，这个药既可以散太阳表寒又可以散少阴里寒，所以它是一个太阳和少阴同治的方子，是从药物上来分析，它的临床适应证呢，实际上是有轻度的少阴里阳虚，仅仅是轻度的，又兼有太阳表证，这是太少两感，太阳和少阴同时感受到了寒邪而发病，少阴兼有阳虚的程度呢，仅仅是见到了一点脉沉，没有出现“下利清谷，四肢厥逆、脉微细，但欲寐”这些严重的里阳虚衰的症候，所以它也符合表里证病机关系密切的条件，为什么表里病机密切呢？太阳和少阳脏腑相相连，经脉相络属，它们是相表里的。所以同时感受到了邪气，这等于表里两经同时感受到了邪气，所以它们的病机关系还是很密切的，里证呢，又不是“下利清鼓，四肢厥逆、脉微细，但欲寐”，仅仅是一点脉沉。所以在这种情况下，可以用“麻黄附子细辛汤”温经发汗，这是表里同治的例子。在《伤寒论》中提示的“表里同病，先后缓急”之则大体不外这三大方面，那么前两个方面我们归纳了“实人伤寒发其汗，虚人伤寒建其中”这样的一个原则，这是需要大家记住的。不过这个“建其中”的中，不是局限于指体阳体气，它是泛指里的，下利兼有表证的“下利清谷，微寒厥 ，四肢厥逆、脉微细，但欲寐”，它是兼有表证的，也要所以也要先补里用四逆汤，所以这个中不是局限于中焦，不是指的体阳，而是指整个体内。
我们现在看看《伤寒论》原文，是不是我们归纳的内容能够概括进去？打开讲义第44页，看原文第九十条：“本发汗而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆。”这条讲的是表证兼里实，在治疗上有两种情况：“本”就是原应当发汗，而复下之，复就是反的意思，复反，反复，是同意词，那么这个复你怎么不当“又”讲而当“反”讲啊？这个条文里头，后面“本先下之而反汗之”“用了“反”，在这个条文里头“复”和“反”同用，在同一个位置，那么这个“复”就是“反”的意思，表里同病，表证兼里实，本应当先发汗的，你反而用了下法，这就是错的。所以文字非常通顺非常明白，“若先发汗，治不为逆”，如果你先去发汗，这就不算错，下面这一条讲的是表证兼里实，里证重而且急，表证比较和缓，那么就应该先泻下，“本先下之”就是原本应该先泻下，“而反汗之”，你反而用了汗法，这个逆，就是算是错，“若先下之，治不为逆”，如果你先玫下的话那就不会错。所以第九十条正是我们在黑板上归纳的第一种情况。
第九十一条“伤寒医下之”这个外感病医生用了下法，“续得下利，清谷不止”下是个动词，利是指的稀，‘下利’就是拉的是稀，清是个名词，澈清的清，活用为动词，当拉的来讲，谷是指的是不消化的食物，所以“下利”、“清谷”是两个并列的动宾词组，拉的是稀，排泻的是不消化的食物，这个“清”不是一个形容词，不要把它当成是“清晰的谷子”，什么是“清晰的谷子”？它是个动词，拉的是不消化的食物。所以后世医家，怕大家不明白，所以才补充上一句话说：“下利清谷，完谷不化”。为什么会出现这种情况呢？中医把中焦比作锅，把下焦比作火，那么当下焦火衰的时候，这就是“肾阳虚衰，腐熟无全”，就像你把锅放在火上，放上米放上水，你底上没有开火，你中午回家你以为已经把饭温好了，打开锅一看，米还是生的。那么下焦肾阳虚衰，火不暖土，我们把这句话加在中间，“肾阳虚衰，火不暖土，腐熟无全”，饭又做不熟，所以吃的是粮食，拉出来的还是粮食。吃的是小米粥，拉出来的粪便里头还有一粒一粒的小米，这就是“完谷不化”的表现。只见到下利清谷，这就不是单纯的体阳虚了，里阳虚就是大便稀溏，只有肾阳虚才能够见到“下利清谷，完谷不化。”这里的“下利清谷不止”，里虚的程度已经很重了，“身疼痛”就是有表证，这就是我们所说的第二种情况：表证兼里虚。“急当救里”，“救”就是治的意思，这种表证兼里虚应该本着“虚人伤寒建其中”的原则，积极地、当机立断地去治理。“后身疼痛”，等里阳恢复以后，还留下“身疼痛”这种表证，“清便自调者”这个“清”又是名词澈清的清，活用作动词，当便还拉了一点，这个便就是大便，拉了大便，自调，就是正常了。拉了大便正常了，这说明里阳已经恢复了。“急当救表”，这个时候赶快救表，为什么不能等待观望，因为里阳刚刚恢复，如果你不去积极地去救表的话，表邪可能流连不解，没准表邪还能够内陷造成里证的复发。在这一条里用了两个清字，一个是“清谷”，一个是“清便”，有的书上把这个清便当成小便，这是错误的，这个清就是澈清的清，名词活用为动词，当便排、拉来讲。清谷就是拉的不消化的食物，清便就是排的大便，清便自调指的是排的大便正常了，不是指的是大小便正常，因为这一条里讲的就是“下利清谷”，讲的就是肾阳虚，火不暖土，腐熟无全的这种表现，所以讲排的大便正常了，就是里阳恢复了，这个时候再去治表，救里宜四逆汤，治表宜桂枝汤，救里呢用用四逆汤回阳救逆，解表呢用桂枝汤，为什么不用麻黄汤？我们刚刚说了，因为里阳刚刚恢复，这种表证即使是无汗的，你也不能贸然用纯辛温的，发汗力量比较强的麻黄汤，以免发汗太多，再伤阳气。
九十二条“并发热头疼”，这是表证，“脉反沉”，为什么用个“反”字呀，发热头疼，太阳表证，脉应当浮，这个病人见到了沉，当然就是异常现象，反常现象，所以他说“脉反沉”，“若不瘥”，这个加病头的瘥实际是多余的，《伤寒论》原书是没有这个病字旁，不加病字旁的，所以我们把它改回来。瘥是什么意思呢，我们引《方圆》的话，《方圆》说，“差，间，支，愈也”，这三个字都是病愈的意思，“若不瘥”，就是病没有好，这是非常简单的意思，结果有一个人他把《伤寒论》翻译成白话文的时候，他把这个“间”翻译成间断，说如果这个病不坚断的话，那就是说没有明白这个“间”就是可以当病愈来讲，实际上你直接翻译成“如果病不愈”，那就对了，这个知，实际你你看吃麻子丸以后，开始吃，然后逐渐加，然后以知为度，有的人在翻译这句话的时候说你如果有了感觉了就行了，不用再吃了，什么感觉呀，不知道。所以这个知不是感觉，就是病愈，瘥，坚，知，都是病愈的意思，有些医生把这个字念成chuo（搓），我在上学的时候也念“搓” ，我记不起是哪有一年中央人民广播电台组织中医讲座，我在这个讲座上讲《伤寒论》，当我讲到我在讲到“辨明阳应瘥后劳复脉治篇”的时候我就按照传统的读法，说阴阳以瘥后应篇，把这个字念成“搓”，当时陪着我的这个播音员就把机子给关了，说老师，你这个字怎么念“搓”呀，我说我的老师就是念“搓”，瘥是什么意思呀，他马上拿出《新华字典》，说你看，这个字：“瘥”字当“病愈”讲的时候读“菜”，说你再考虑考虑读什么好？他说我呀，不敢违反这个字典，我就读“菜”，因为他前面有段解说呀，我说那你要读“菜”的话我就不能读“搓”了，然后我就回去问问我的老师，我说刘老，这个字读“搓”的根据是什么？这个字为什么读“搓”呀，他说我的老师就读“搓”，我说您问过你的老师为什么读“搓”吗，他说：“我问过，他说他的老师就读‘搓’”。，所以上实际上是中医一代传一代，代代都读“搓”，现在恐怕你们的老师，别的老师也有读“搓”的吧？有没有？也有。后来我就把这个字按照我们播音员的要求改成“菜”，因为这个是规范的呀，再后来，我说这个衄（音腻）字怎么你们现在都可以读niu呀，他说那是读的人太多了，所以国家就改在现在这个读音。我说那个荨麻疹本来应该读“荨（音欠）麻疹”怎么你们现在都读“荨（音寻）麻疹呀，他说那也是因为读的人多了，所以国家把这个读音改了，说“地上本来没有路，走的人多了便成了路”，这个本来应当读“荨（音欠）麻诊”的荨，读“寻”的人多了所以就改成了荨（音寻）麻疹，还有那个衄血，本来应该读“衄（音腻）血”，现在读的人多了所以都改成了衄（音niu）血。我说这个字咱们都读成“搓 ”，读的人多了，你们都改一改，他说现在国家还没有改，现在这个字还没有改，所以我现在翻过来，按照字典上的读音，读“菜”。
“若不瘥“就是病没有好，这个“若不瘥”中间省略了一段话，省略了一段什么话呢，为什么他说如果不瘥呢，那就省略了中间一段治疗。我们刚才在这里谈到过，当太少两感，少阳病并不重，只是见到脉沉的时候，而没有见到“下利清谷，手足厥逆，背寒蜷卧”的时候。那么这个时候可以考虑表里两解。那么表里两解用什么方证呢？刚才也提到过，用麻黄细辛附子汤。第一天用麻黄细辛附子汤，那么第二天，考虑到用了麻黄细辛附子汤，这个病还没有好，怕用了麻黄细辛附子汤这个肾进一步有所虚衰，所以细辛就不敢用了，所以就用麻黄附子甘草汤，这样更加温和，用麻黄来发太阳之汗，来解太阳表邪，用附子来温少阴里阳，散少阳里寒，然后加上一味甘草，使药物作用和缓，怕的是使肾阳更虚，但是用上这两味药以后，并“发热，头疼，脉沉”，这就是太少两感，里阳虚的程度不重，用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤以后如果不好，所以这个“若不瘥”中间省略了一句话，省略了一句什么话呢？如果用上用上麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤温经发汗还不好的话，省略了这么一个情况。身体疼痛，强调了有表证的存在，但是也当“先救其里”，这里用什么呢？“宜四逆汤”。这就提示了表证兼里虚的人，即使这个里虚不重，你用了表里同治的方法，以后不好，也要补里。强调了张仲景重视正气，尤其是重视人体阳气的这种学术思想。所以治疗表证兼里虚的时候，他是非常小心翼翼的，这个里虚程度很轻，仅仅是见到了脉沉，首先考虑用麻黄细辛附子汤，第二天用麻黄附子甘草汤，用了这两个方子不行，那这两个方子不能再吃了，直接用四逆汤，四逆汤补里，所以用表证兼轻度里虚就这么�