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之治。汗多必胃中干燥，岂可与猪苓法复利其水，纵有阿胶之滋阴，不敌四苓之渗泄。
由此知临病平辨之法，必当反正参稽，思周心细，乃得远五过四失之弊。猪苓不可与，
则他方更在禁例，可隅反已。
脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。
四逆汤方
甘草二两，炙干姜一两半附子一枚，生用，去皮，破八片人参二两
上四味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温二服。强人可大附子一
枚，干姜三两。
伤寒杂病论义疏
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此示平脉辨证之例，以垂料度府藏之法。盖阳明之气主阖，太阴之气主开，故以便
秘属之阳明，下利属之太阴，此其常也。但太阴既有脾约之条，阳明岂无下利之候。今
下利清谷，不属太阴、少阴而属之阳明者，以表热里寒，脉浮而迟故也。表热指身有微
热（若大热便非此证），里寒指清谷下利。表热里寒，即阳外阴内之证，太阴、少阴之所共
见，今乃以属之阳明者，以在太阴当腹满而吐，脉象沉濡；在少阴当恶寒清厥，脉微欲
寐。今乃脉浮而迟，脉浮而证非在表，则当从浮为在府之例（此当以浮沉分府藏，非浮为在
表也），按之而迟，象与浮对则为在里，位与沉对犹为在外，合浮而按迟之脉，辨下利清
谷之证，则知胃阳外泄，为里寒表热之因。表热里寒，见身热下利之变，以清谷不化而
无胀满清厥，知胃中自寒，未至阳去入阴之甚，故当属之阳明。法用四逆汤回阳救里，
固与藏寒自利之治无异，而必分府藏以立论者，示平辨正名之微旨也。考昔贤治验，其
得效神而论治误者，不胜枚举。此同运斤之巧，技妙而意不可传，以无尺寸绳墨故尔。
后贤假医者意也之谈，虚造师心，自矜玄妙，而斯道日亡，技同射覆，盖可叹也。
若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。
胃中本虚且冷，复不能食者，加饮冷水则水寒与胃阳相搏，真气逆冲射肺为哕。哕
义已见上释，《千金》以咳逆为哕者亦非。
脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。
此亦示病有气分血分之辨。脉浮发热，证象在表而不恶寒，此热邪在经，非表寒也。
口干鼻燥，当为津枯化热；肺胃津枯，必气短微喘、不能引食，今能食者，又里和也。
津枯病属气分，今病不在气，自为血分浮热。能食而胃阳复王，气盛迫血，上干于肺，
故当鼻干而衄。口渴而漱水不欲咽，又可知矣。所以然者，以阳明脉起于鼻，又鼻为肺
窍故也。脉浮而大者，宜自虎加地黄汤治之；若脉虚大而涩者，宜百合地黄汤加丹皮、
阿胶与之。
阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头
汗出者，栀子豉汤主之（方见前）。
此示误下而胃阳外泄，有热郁留邪包络之证。凡栀子汤证，皆热陷膈膜之间，外不
在表，内不在里，热客胸中内干包络，故以心中懊恼为之证谛。若表未罢而误下者，应
荣卫内陷，必外有热而手足反寒，今日阳明病下之，则知但为下早，胃热未至成实（如炉
火炭未悉燃，强通抑之，必至烟焰冲激，郁而上泄）。下早则糟粕虽通而热邪未聚，胃中空虚，
客气上逆，令邪留胸膈表里之间。其外有身热者，胃阳之外泄也；下后手足仍温者，知
证里寒也。下之而不结胸，知内无蓄水。独心中懊恼，见热乘心包之象。饥不能食者，
相火干胃而血虚化燥也。但头汗出，知郁阳仍能上泄。脉象必寸大而关濡，或虚大按之
濡弱（脉象有见于纵横上下之异）。宜栀子豉汤清浮热以畅胸中郁结，非引吐之治也。
阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。
伤寒杂病论义疏
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小柴胡汤方
柴胡半斤，洗黄芩三两人参三两半夏半升，洗甘草三两，炙生姜三两，
切大枣十二枚，擘
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日
三服。
此示阳明病既有胃寒下利之条，复有胃热便溏之证，使学者知病有正变，不可一例。
阳明病发潮热者，宜为胃实，当大便硬而小便数，今乃大便反溏，小便自可，则知胃热
未实，水道亦复下行。大便溏而小便不闭，是传导之职未失，气机应得下降，胸胁之满
当解，今反证在而不去者，知为胃热移胆，散漫膈膜之间，胆气上乘则胸胁为满。胆气
下泄，斯便塘为利（胆以汁为体，气为用，其汁苦，其气腥，凡相乘皆指气化，气至则汁自行焉。
藏府皆有精汁，西学所谓内分泌是也），传导虽开而阳明仍阖，必粪溏而少，虽溏而便仍不畅，
有腐秽欲去之意。此不云转属少阳，复不冠二阳并病（此指少阳与阳明为二阳，非太阳与阳明
之谓也），少阳阳明者，以胃热独为病因，虽系少阳，不得属一阳之证。潮热知府气内实，
脉象必大而弦，大弦两象较量，必大甚而弦微，大主而弦客，权轻重兼独之义，故当属
之阳明为病。但胃热移胆，即邪陷半表半里之间，非汗下所能取效，法当从小柴胡之例
和表里而通津液，治同少阳而仍曰阳明病者，亦平辨正名之旨也。
阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得
通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解也。
此再示胃热移胆复有上呕下闭之证。曰“阳明病，胁下硬满（胁下满与腹满不同），不
大便而呕”者，此传导下阻而浊气上逆，加舌上白苔，则邪未入府（入府则当舌苔黄厚），
盖胆气泄则口苦，胃气逆则呕苦，合胁下硬满、呕吐、便秘诸证，而中无痛满，外无潮
热，是知胃气不转之因，实为气结津凝之故。胆气内畅心荣，外疏肝络，流布于胁肋之
间，出入乎表里之际，合三焦以司气行津，导阴阳而开通闭塞，故少阳气结则阳明不运，
因令浊升清陷，下闭上呕。凡发汗利水调胃诸治，皆不得直达病所，法当以小柴胡法和
之。“上焦得通，津液得下，胃气因和”者，明小柴胡汤之治效也，膜膈之气既通，津
液之阻自畅。濈然汗出而解者，腠理之气外和而水津四布，则肠枯得润而大便亦调。脉
象必大而弦急。此又治从少阳之一例也。
阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻
干不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时秽，耳前后肿，刺
之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤（见方上）。
此示阳明中风，证见阴阳错杂之候。阳明中风，脉当浮大而缓，今脉弦浮大，三象
并举，弦属少阳，浮属太阳，大属阳明，有脉兼三阳之象，脉杂故见证亦杂。短气腹都
伤寒杂病论义疏
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满，胃热气壅，阳明中风之正象也；加胁下及心痛，久按之而气不通，知为气结津枯，
邪循络陷，膈气不得外泄则内乘心包，郁于胁下，治当属之少阳，非手少阴之为病也（若
寒凝气结之证，必得按而暖气入肤，气行转畅则痛缓，故虚痛必以喜按为常）。鼻干不得汗者，乃
胃热乘肺，肺胃俱燥，不得散津于表，肺津枯则呼气短，胃津枯则腹气满（经曰：胃热则
腹气满，腹都满者，谓满在腹皮之分），与胃实胀满之象不同（胃实之满为中有燥屎，其痛胀当在
腹内，今但在皮里耳）。嗜卧之证，有虚有实，虚为心阳下沉，实属胆气上热；虚则神清而
欲寐，实当昏倦以善眠（虚为阳抑不伸，实为神昏热壅）。一身面目悉黄者，瘀热搏湿，内
陷脾络故也。小便难为膀胱气癃不畅，以阳明不阖，因令气机不得下行，水府虽系太阳
而病因仍在胃气之逆（六经皆有小便不利、小便难之证，太阳属膀胱不化气，阳明属津不内阖，少
阳属三焦气阻，太阴属水谷不分，少阴属心肾不交，厥阴属络不行水，平脉辨证，自可知源）。综以
上见证，错杂不一，有阴有阳，有经有府有藏，但细绎病因，不外胃热散漫，流移经合
之象。少阳为二阳之枢，三焦（此指手少阳之府）为府藏所合（五藏六府皆合于三焦）。由条
首至小便难一节，以鼻干不得汗最为病机之主，因无汗则热难泄越，气不外通，法当从
小柴胡例治之，与白虎必令邪陷。以下补叙有潮热、时时哕、耳前后肿者，乃指既备以
上诸证，复加潮热、哕逆、耳前后肿三证。论阳明证转潮热，当为府气外通，法宜虚用
白虎，实则承气，但时时作哕则经热而府寒，耳前后肿乃经虚而络满，凡荣郁气陷之证，
即邪属外毒，亦忌凉泻（此即方书所谓发颐之候，阳明经脉虽出大迎，循颊车，上耳前，过客主人，
但少阳经行身侧，手足少阳经，皆绕耳前后，故当以此证属之少阳，不属阳明），故当刺之以泄经
热。刺之小差者，谓耳前后肿小愈。此证必先用刺法者，以论潮热则当用白虎，但兼耳
前后肿，恐清凉陷邪，外毒转成内毒。此时若不用刺法，可以小柴胡法加清解热毒之品
（如银花、败酱、蒲公英之属）。外不解者，谓刺后耳肿渐消而身热不去，以上证变皆迁延
郁热致，故曰“病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤”。脉兼浮则日久邪仍在表，与小柴
胡者，正阳明中风治从少阳例也。
脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。
麻黄汤方
麻黄三两，去节桂枝二两，去皮甘草一两，炙杏仁七十个，去皮尖
上四味，以水九升，煮麻黄，减二升，去白沫，内诸药，煮取二升半，
去滓，温服八合，覆取微似汗。
此承上推演之辞。脉但浮，谓不兼他象，如上举弦大之类。无余证，谓无潮热时哕
及耳前后肿诸证，则病象但为短气腹都满、胁下及心痛久按之气不通、鼻干不得汗、嗜
卧、一身及目悉黄、小便难者是也。以脉浮审无汗短气之因，嗜卧合身目悉黄之象，是
知湿与热搏，卫为邪陷，浊气内郁于络（浊气即卫气，西学所谓炭气是也）则胁痛及心，经气
逆陷于府（此指太阳经气）则小便难出。与麻黄汤者，取外开卫闭之意，发其内陷之邪（发
即蒸发之意，如大青龙汤发之是也），此盖六经之通治也。若上证悉具，不但小便难，且至于
伤寒杂病论义疏
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不得尿，不但腹满不减，乃哕逆加甚者，此言手阳明大肠气寒（大肠秉金性而气寒），令膀
胱无阳不化。水府气陷则尿闭不通，腹满甚者，肠寒故也（肠寒令腹满尿闭，乃本条之病理，
非统论腹满不尿之因）。初见腹气都满而证非胃实，合身黄嗜卧，邪有入阴之机，病气留连，
反从寒化，加哕则府邪乘藏（大肠邪上攻肺），真气逆冲，病深声哕，胃阳内绝，故为不
治。脉象当毛浮虚数，乍大乍小。盖胃寒肠寒，皆有腹满之证（胃热胃实亦有腹满，此但就
寒令中满者言之，当有肠胃之异。），胃寒则脐以上皮寒，肠寒则脐以下皮寒（胃热则脐以上皮
热，肠热则脐以下皮热，可以类推），若当脐握＇“握”疑作“窝”＇热者，则又脾阳之内陷也。
动作头痛重，热气潮者，属阳明（通行本佚）。
阳明之经起于头维，阳明头痛由胃阳上冲于脑，必热汗出，头更甚，口渴而胀重如
破，动作益剧，位在额前，脉大而数。热气潮者，谓热汗皮肤潮润，即蒸蒸发热之象，
与太阳之头项强痛，少阳之头角掣疼者不侔矣。
阳明病，津液竭者，虽不大便，不可下，人参干地黄麻仁白蜜煎与之。
腹中痛者，汤中加厚朴与之（通行本佚）。
人参干地黄麻仁白蜜汤方
人参一两干地黄六两麻仁一升白蜜八合
上四味，先煎三味，以水一斗，煎取五升，去滓，纳蜜，微火＇“火”原作
“水”，据文义改＇煎十余沸，待小冷，每服一升，日三服。腹中痛者，加厚朴
二两，先煎。
此示阳明病津竭化燥之治例也。阳明病津液竭者，盖燥胜而非热实，经云：操以干
之。胃燥则肠液内枯，便难不下，虽不更衣，不可荡实，故曰不可下也，宜人参干地黄
麻黄仁白蜜煎与之。人参益气以生精，地黄养阴而滋液，麻仁、白蜜润燥滑肠，津液内
濡，便秘自畅。凡大便不通，脉虚大而微涩者，皆为合剂。若腹中痛者，此气结也，汤
中加厚朴以降气。但津亡有在肺在胃之异，肺津竭者，脉象当短而涩；胃津枯者，脉象
必大而短，随其虚而润之，津液复则燥结解矣。
阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，
当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。
蜜煎方
食蜜七合
伤寒杂病论义疏
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上一味，于铜器内，微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦著，欲可丸，
并手捻作挺，令头锐，大如指，长二寸许。当热时急作，冷则硬。以内谷道
中，以手急抱，欲大便时乃去之。
又大猪胆一枚，泻汁，和少许法醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出
宿食恶物，甚效。
此更示津液内竭，直肠干燥，粪硬不下，有润导外通之法。曰“阳明病，自汗出，
若发汗，小便自利者”，津液外越而复下渗，故知便秘为内竭之候。脉象当短涩在下。
蜜可润肠，煎凝作挺纳谷道中，得暖气消融，硬屎软化（今西学谓大肠亦有吸收之用，有胃不
能纳者，可以食料如牛乳之类灌肠，大肠吸水，亦燥化之见也）。土瓜根，味苦微寒，能解经脉
血热，兼润大肠枯燥（用根取汁，灌入谷道）。猪胆汁亦苦寒（专入胆经），功可兼利二便。
三者皆可为外灌谷道之用，传导通则浊气下溜，胃气因和，阳明病燥而不实者宜之。
阳阳病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。
桂枝汤方
桂枝三两，去皮芍药三两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾，啜稀粥一升，
以助药力取汗。
此示脉随证异，证随经异之例。阳明为气盛热壮之经，以脉大且数为其本位，今反
迟者（迟必兼大，不甚浮，迟即迟滞之意），乃分肉不解，卫气行徐。阳明病法当多汗，津越
则邪应过经（过太阳之经），今汗出多仍微恶寒者，此寒中于肤，邪在阳明之表（就太阳而
论则有在表在外之分，就阳明而言则外合即表），故曰表未解也。曰“可发汗，宜桂枝汤”者，
明开卫达荣，为六经通治之法。但有汗反责其在表，解肌而谓之发汗者，此证随经异之
义。太阳以气布其血，故寒伤荣则卫闭不开；阳明以津阖其气，故寒中卫则荣泄不秘。
太阳主开，故风袭气门则玄府自开；阳明主阖，故风入分腠而皮毛反阖。此由荣郁必外
束其卫，卫郁则反泄于荣，理随经气而不同，知见病源则一贯（未可以太阳在表在外、有汗
无汗之理以例阳明）。桂枝法温达荣郁，助正汗以止邪汗，故解肌发汗，本可随文互用（《太
阳篇》不乏先例）。今阳明病汗多恶寒，脉仍迟滞不畅（迟滞与迟涩之意相近），知邪气内郁，
尚有未解之表，与《太阳篇》以脉涩决汗出不彻同一义例（以无头痛、身体诸痛，故知不在太
阳）。又脉迟汗多之证，假令经属太阳，便为表虚漏汗（脉象必浮虚而急），治当从桂枝加
附子法，或入人参以益气生津，或参五味而敛肺实表。脉证随经异断，推演其例无穷，
凡此皆举一以开隅反之门，故知平辨两法，如车轮鸟翼之不可分也。
伤寒杂病论义疏
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伤寒杂病论义疏卷九下
辨阳明病脉证并治
阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤（方见前）。
上条用桂枝法本为太阳中风之治，本条用麻黄法本为太阳伤寒之治，今不冠风寒之
别，复统称发汗云者，盖以阳明为病，当以能食、不能食辨在里之风寒，不可以有汗无
汗分在表之虚实（其汗出当用桂枝法达荣，无汗宜用麻黄法开卫，又为六经通治之法）。本条曰“阳
明病，脉浮无汗而喘，发汗则愈，宜麻黄汤”者（六经虽皆有表邪，不可名曰表证），明脉浮
无汗而喘为肺气外郁皮毛之象，以风邪入肌则气门乃闭，其证必身热微恶风寒（亦有不恶
风寒而但觉喘息闭塞者），故宜与麻黄法径发其汗（若阳明表虚之无汗身痒或身热不属在表，则发
汗所当禁用）。是知皮腠开闭，万病所同；荣卫中伤，六经一例（必脉浮大或兼腹满，且无头
项身体诸痛，乃为外证），知其一则万事毕矣。
阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂
颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
茵陈蒿汤方
茵陈蒿六两栀子十四枚，擘大黄二两，去皮
上三味，以水一斗二升，先煮茵陈减六升，内二味，煮取三升，去滓，
分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
此推演发黄之变，由于瘀热在里。曰“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄
也”，热越谓热随津越，汗出则荣气自和。凡发黄皆血盛得湿，热不得泄，有汗则热与
汗并，邪自外解。若但头汗出，身反无汗，剂颈而还，此热虽上泄，不得外达，加小便
不利，使浊溜经脉肌腠之间，更渴饮水浆，助湿郁中焦如沤之化，胃热搏湿，流于经合，
内不得通，外不得越，陷于肌里，故成瘀热发黄之变。此所谓在里者，指热在肌腠之里，
其气内根肠胃，非以入阴为里也。脉当沉滞而大数。宜茵陈蒿汤主之，茵陈苦寒体轻，
泻经络之湿热（兼利小便），故以为君；栀子清血中气热，大黄荡气中血热（栀子走下焦，
伤寒杂病论义疏
—310—
大黄泻中焦），瘀热解则黄从小便去，当溺色如皂荚汁（知未服方前，必小便数而赤）。本方
大黄分量＇“分量”原作“等分”，据文义改。＇独轻，且茵陈先煮，知其意固不在荡实也。
阳明病，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。
屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
抵当汤方
水蛭熬虻虫去翅足，熬，各三十个大黄三两，酒洗桃仁