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伤寒杂病论义疏-第15章

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言止后再动,似稍速于前者应指之动,明其停止之顷,必不及一至之久。再细审之,则
知其外止者,未及内返至沉;内止者,未及外还至浮,皆至中部即还而反动,谓入者至
中,即还而反出,出者至中,即还而反入,停止恰半至之顷,旋即应指更来,故觉更来
之动稍速,其止至中而反也。是知促结之止,为歇半至者明矣。若代脉之止,则动而中
止,不能自还,以应指之后,其止于出者不见其入,其止于人者不见其出,必待停止或
出或入一动之久,乃因而复动应手,此不能至中而还,并于前至,必待第二动乃复更来,


伤寒杂病论义疏 
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有起而更代之义,故曰代。代脉之止,为歇一至也。结之与代,皆阴阻气血,与促之阳
气奔逸,阴气断续者不同,皆属阴脉,故结代皆曰阴也。二气断续,总为难治之脉,脉
象既明,更进而释主病之因,虚实之辨,主治之法。后贤论结促主病,或谓真气之脱,
或指积聚之生。越人云:结甚则积甚,结微则积(旧误作气)微。其实促结皆有虚实之分。
若促而上击,势盛形强,数追一止,此阳气之太盛也,当泻阳以救其阴。若促而奔迫,
来盛去衰,势盛形虚,数而一止,此阴气之不及也,当育阴以维其阳。故促而兼大兼滑,
阳之强也;促而兼涩兼细,阴之竭也。促而兼弦,为气之郁;促而兼洪,为火之郁;促
而兼涩,为血之郁;促而滑鼓,痰食之郁。若促而拍拍,来如矢发,去如电掣,举之则
强,按之不鼓,此阴脱也。故阳邪下陷、阴气内脱、温热发斑、瘀血发狂、气血痰食之
郁,皆有促脉。结为血气结而不通,若脉象结滞紧实,迟而一止,此阴阻而阳闭也,当
通阳而破其阴。若脉象虚软微细,迟而一止,此阴盛而阳微也,当峻补以扶其阳。故凡
象敛而坚者,为有形之积郁;象濡而散者(散言其象松软,非散脉之散)为真气之断续。浮
按得止为气结于经,沉按得止为气结于藏(藏指里,赅府而言)。若象势两无阻滞.而止于
脉来之动(即浮按也),心肺之气外脱也,当益气养荣以和其经脉,如论中下之脉促不结
胸,及脉促手足厥冷当灸之类,皆此属也。若象势两无阻滞,而止于脉去之动(即沉按也),
此肾肝之气内脱也,当峻补精血以充其动气(谓肾间动气也)。若或促或结,而内见心藏
之证(此平脉辨证之法),此心液竭而经气窒也,当滋荣阴以通卫阳,如论中脉促结心动悸,
用炙甘草汤之例,与《内经》数动一代者,病在阳之脉也(病在阳,言经气之阻),泄及便
脓血之证,皆当以此法比类治之。至于代为不能自还,无论从数见,抑从迟见,皆为真
气不能接续之象。或颠仆重伤,或心腹大痛而代者,为藏气一时失常,较为易治。若外
无病而脉代者,是一藏无气,虽无定数之代,亦危亡之兆矣。更有脉象变易,亦可称代,
以中气无主使然,经所谓脾脉代者是也。《史记?仓公传》:脉不平而代。又云:代者,
时参击,乍疏乍大也。本论厥者,脉初来大,渐渐小,更来渐渐大,是其候也。皆动而
不定之义(张守节《正义》:动不定曰代),亦同促结之有两释。更有无病而一生歇至者,
此素秉异常,或曾经跌仆,脉道中有阻结(西学谓脉内生瓣生塞者,当此类也),无足惊讶,
学者当明辨之。

脉阴阳俱促,当病血,为实;阴阳俱结,当亡血,为虚。假令促上寸口
者,当吐血,或衄;下尺中者,当下血;若乍促乍结,为难治(通行本佚)。

此承上而明辨促结应病之例。脉阴阳俱促,当病血为实者,阴阳指浮沉两部言之。
促为阳盛,数而一止,阳越而阴不续,多止在沉部内返之动。凡阳邪下陷,抑而不升之
促,大抵如此。若脉来数而上击,其止又在浮部,则为脱阴见促,必应指举盛按虚,有
出无入,旧说有谓得促而死,得代反生者,此也,非专以年之老少而论(旧谓少得代者死,
老得代者生。虽云老年气血衰微,要当以象辨之,合证审之)。今言阴阳俱促,则去来皆鼓而有
力可知,故当病血为实,此热结血瘀之候,宜大黄、桃核、丹皮、阿胶、人参、半夏之
属治之。但促脉虽曰阳盛病实,要为对结之虚而言,以邪气盛则实,非真气亦充实也,
故当攻补兼施,乃无责虚取实之咎。若脉浮部见促而按之弦滑者,则为病气实,非血实
也。以弦为血凝其气,滑为气鼓其血。今按而弦滑,是气郁而血行流溢。又浮部见促,


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气盛奔蹶于外,正患血不维气,当泄气实以缓其血溢(西学所谓减其血压是也)。若认为血
实而误攻之,必大脱血不止。凡失血而脉滑数者,不可用攻血行血之品,以血结脉必涩
弦也。脉阴阳俱结,亦指浮沉而言。结则迟而一止,脉迟已属阴阻,阳道之运行不利,
止从迟见,总为虚象,病当亡血为虚。曰病血者,病在血分;曰亡血者,亡其血也。以
血沛气充,脉自滑利,血泣气阻(凝于脉者为泣),脉乃结塞。故涩者结之渐,止者结之
极。凡脉结无实,亦如脉动无虚。其有瘀血脉见沉结当攻之证,虽云其象坚实结塞,但
仍为例外。犹壮火食气之脉虚,形冷恶寒之脉动,有时不可以大小、盛衰、迟数定虚实
者,非脉与证反,乃象由因异,此更非粗工凶凶者所能知矣。下曰:假令促上寸口者,
当吐血或衄;下尺中者,当下血。此举促之一例,更合升坠覆溢而定其病之上下〈升坠
属势,覆溢属象)。上言促为数而促迫,动而一止,此但言察息辨象二法,脉学当总四
法(合审势分部为四法)以诊。故再察其促迫之势上溢寸口(此指寸脉),知血溢上行,故当
吐衄。若察其促迫之势下覆尺中,知血溢下行,故当下血。上行者,治之或降或清;下
行者,治之或通或敛。仍当察形气之虚实,衡病机之升降,辨兼象之滑涩,相体秉之盛
衰,乃能分经定治,针芥相投。故本论每示法而不执方,盖未可执一而论也。若乍促乍
结,不论属于辨象之时而上击,时而结塞,属于动止之时从数见,时从迟见,皆为气血
之乱而失守,藏气之不能至经。病入藏者,半死半生,为难治矣。更有微妙之辨,如上
言脉动中止,有从浮见,有从沉见。若动而中止,恰在中部,则胃气告匮,更为中气之
脱,峻补气血,或冀十一之效。又歇止之脉,有见于三菽之重,而按之至骨不止者;亦
有歇止见于按之至骨,而三菽之重不止者。一则气行于皮毛而中止,肺气虚脱之候也;
一则气行于骨髓而中止,此多属于藏痈、骨疽之类。脉不多见,故临诊细审,以三六九
菽之法权之,则属何藏气止,当能明辨;以浮中沉三部之法权之,则属经气之断续、府
气之断续、藏气之断续,亦可分别。然非心细手和,澄心静虑者,不足与于此矣。

脉数者久数不止,止则邪结,正气不能复,正气却结于藏,故邪气浮之
与皮毛相得。脉数者不可下,下之必烦利不止(通行本误列在《可与不可篇》)。

此承上而广结代之义,因举数脉为例。师曰:脉数者久数不止。此广代之义以言数
也。古谓脉动不定者曰代,是乍疏乍数,属于息至之变易者,代也;乍大乍小,属于效
象之变易者,亦代也;乍弱乍强,时一参击(即时一击手,乍强乍弱之谓),属于动势之变
易者,皆代之义也。故凡象势之应指,久按不变者,乃无更代之象。凡体秉之强实者,
脉象朝暮如一,即饮食疾走、强力劳役亦不变易;若体秉稍弱者,则朝暮之诊不同,饮
食劳役喜怒之间,脉即随之而变;若病而中虚甚者,更初诊久按,象势迭改,甚至一太
息咳唾之劳,脉亦动而一掣,此则其气动形,短期至矣。故数脉为阳迫气血,若实为阳
气有余之数,必应指久按,数终不改。止者,谓数象停止,即有时不数之谓,非动而中
止之止也。脉动之中止,可称曰代者,以第二至起而更代,故立代名。今脉象之中止(如
数而中止不数),亦第二象起而更代(数后或继以缓,或继以微,皆代以他象也),其义自与动
止之代无异,故皆可谓之代也。推之则乍升乍坠、乍浮乍沉,亦当统纳代义之内。故不
但真数者,久数不止,即真大、真浮、真动、真滑之脉,亦当久大不止、久浮不止、久
动不止、久滑不止,而沉、涩、迟、弦、微之真为阴脉者,皆当久按不止明矣(此举阴阳


伤寒杂病论义疏 
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十脉为例,他象皆然)。下乃广结之义,曰:止则邪结,正气不能复,正气却结于藏,故邪
气浮之与皮毛相得。此数句义颇曲解,今随文详演其义,曰:脉之数象久按,数忽中止,
代以他象,既可明其与动止之代,同为断续之义。则所谓止者,凡脉之象势变易,前象
止而后象代之(如先数改微),前势止而后势代之(如先强改弱),象止、势止之与动止,
同一止也。前条动而中止(数中之止为促,迟中之止为结)为气血之结,则脉象之止(止,如
数脉之久按,忽五至十至不数,十至五至后,数象更来)亦同为止则气结之义。但有邪气之止结,
有正气之断续,与促结之有虚实之分者无异。大抵更代之顷,经久按而代易者,为邪结;
不满十至而代易者,即乍疏乍数,为正气断续之结。邪结者实,正结者虚。实者宜通,
虚者宜补。但虽曰邪结,终由于正气一时之不复至经,以脉之呈形虽在寸口,效象源于
藏气,故曰止则邪结,正气不能复也(如脉之数者,藏气忽然不能复使之数,故曰正气不能复。
五藏皆有其气,各因胃气以至于手太阴寸口。今西学但知脉之变动,属于脉管局部之原因者少,属于全
体之影响者多,可谓逐流忘源者已)。下乃更举正气结之甚者,则正气内却于藏,邪气外浮于
经,成表里不能相应之象。如数脉变易,固为邪结,若正气内虚,病邪外盛,常有正气
退却内结于藏,而邪气外浮于皮毛相得之部,正气之却者自伏,邪气之数者自数。常见
虚人外感,脉象虚微数疾,浮在皮毛之表,下指即得,尚不及三菽轻举之重,甚至趋趋
不分去来,不分至数,一息几至十动;外证则发热无汗,少气烦冤,或喘促微烦,或神
夺不语(问之不欲语也)。此表里阴阳不交,真阳既越,阴精亦损,当大剂阴阳兼顾,扶
元养液,用人参、附子、当归、白朮、枸杞、阿胶、山茱萸、龙骨之属,略佐通脉之品,
加桂枝、细辛轻剂,以透表里阴阳之格,必大汗淋漓而解,误汗斯阳亡阴竭死矣(得汗舌,
阴阳一交,诊脉必去来分明,数亦渐退。余平生经历此证盖十余人,今所记忆,惟同邑李麓芝妻病象如
此,且神呆恍惚,问之不语,病兼大惊得之,以此法加枣仁,汗出如雨而愈)。下更补示脉数非里
实之候,曰:脉数者不可下,下之必烦利不止。以热在外则脉数,在内则脉实。经云数
为热者,言在外为热也。或外为发热,或热入血分,总为在经而不在府,可清可散而不
可下。即沉而数,亦为血虚生内热,表邪陷于里,若兼细或微弦,更为虚证,误下则表
热内陷,坏证随体变易。以脉主于心,下之故外热随经内陷为烦,若肠胃内虚,必更下
利不止。学者洋焉。

问曰:脉有阳结、阴结者,何以别之?答曰:其脉浮而数,能食,不大
便者为实,名曰阳结也,期十七日当剧。其脉沉而迟,不能食,身体重,大
便反硬,名曰阴结也,期十四日当剧。

此承上而言脉有阳结、阴结之分。此盖结之微者,但气机不利,传化阻滞,而为便
秘、便难之证。脉浮而数者,浮而按之数也,浮数皆名阳脉,但此浮,非表脉之浮,属
能浮而非在浮,言脉之外鼓为盛,其位在三六菽之间,不同表脉之浮溢于皮肤之外也,
凡胃气不降之浮皆如此(如趺阳脉浮是也)。浮而按数,阳迫多热,证复能食而不大便,知
为胃强肠燥,气结在阳明之府,治当通其大便,但通之之法,惟在导浊气下行,滋肠燥
以调胃而已,非必承气峻下乃为通也。故论中复有多阳者多热,下之则硬之文,以粗工
一见便秘,但知硝、黄攻下,不悟下伤肠液,大便反难,所谓下多亡阴者此也。脉沉而
迟,沉迟皆名阴脉,沉则气陷,迟则阴阻,不能食知胃阳之衰,身体重知脾气之弱(身体


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重,属脾虚,经云:太阴之复,体重中满。又肝虚、肾虚、脾虚,皆令体重,亦有因湿而重者,亦属太
阴主气,且厥阴风淫所胜,亦可体重,故证象多属共见),大便当溏而反硬者,此阴气之结,如
天寒地冻,水结成冰,经所谓亡阳而阴强便硬者,正谓阴凝液结,即此义也。治当温中
化液,助中府之运转,则结解便通,浊降清升,胃纳自进。甚且有阴结,服温化之剂而
反溏者。治阴结,以当归、白朮、干姜、半夏、附子、硫磺之属进退为剂。误用攻下,
脾陷而阴结愈甚,有至死而便终不通者。下言阳结、阴结,各有剧期者。阳结为六府气
结(言府不但专指阳明胃府),邪气与府争,一府须经三日,方至成结,故平人三日不后,
始感腹满(不后即不大便也),六府皆结,当十八日乃剧。今云十七日者,以六府气聚,必
先一日而大作,故先期而病剧矣。阴结为五藏气结,邪与五藏气并,一藏亦须三日,方
至成结,五藏皆结,当十五日乃剧。今云十四日者,以五藏气动,必先一日而大作,故
亦先期而病剧也。但阴结、阳结,亦不必六府、五藏皆结始剧,故病亦有不待十七日、
十四日而剧者,亦有气弱结缓,病十日以上不大便,亦无所苦者,要当消息病机缓急治
之(阴阳二结,十七日、十四日剧之义,旧注以传经计日释之,理多牵强,且此非传经之证,深玩自明)。

脉蔼蔼如车盖者,名曰阳结也。

脉诊当综四法(分部、察息、辨象、审势),乃得审微、甚、兼、独之义。上言阳结之
脉,当浮而数。浮者,属分部且兼审势之法;数者,属察息之法,而未详阳结脉象,今
更辨象而条记之。曰:脉蔼蔼如车盖者,名曰阳结。蔼蔼,动而上鼓且摇之状;车盖,
形如今之伞。古用于车以障日,中有顶而周有幅,上以布为盖,故古谓之盖,车行则参
击而状如摇,喻脉之应手,数而鼓指,中坚外软(上注谓中结外散,中结如盖之顶,外散形容
软散,如盖之幅),此阳结之象也。凡脉象阳和则软,阴强则硬,虽阳明实证,脉宜坚实,
断非僵硬之象,故硬为亡阳之脉(西学以脉之变硬,为石灰质凝结,石灰质何以凝结,因阳气之
不化也)。经云:阳气者,柔则养筋。学者当深维其义,审思而阴辨之。

脉累累如循长竿者,名曰阴结也。

此补言阴结之脉象也。阴凝则阳气不化,故脉见累累如循长竿。累累者,言结滞不
畅,应指短硬,略有坚搏之意,气结而未至厥厥如豆如丸,上下断续若无头尾之状,故
曰累累,此属轻举之象,重按则如循长竿,紧实直硬,起伏之势不远。盖阳气主升,阴
结而阳气不能调畅,故效象如此(经云:真心脉至,坚而搏,如循薏苡子,累累然,故知累累为
坚搏微兼硬之象)。

脉瞥瞥如羹上肥者,阳气微也。

瞥瞥,脉经作潎潎,喻其象拍拍而浮泛也;如羹上肥,形容其薄软近散之意,言位
在皮毛之表,如肥之浮于羹上(肥,油珠也),纵指即逝,不能胜按。凡脉浮而无力者,
多为阴虚,若软薄之极,应指即散,虚浮如风吹毛之状者,又为阳气将散,阴精不能维
系之诊,故曰阳微。微者几于无之义,治当温纳肾气,以填精髓,救阳亡兼以顾脱也。


伤寒杂病论义疏 
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脉萦萦如蜘蛛丝者,阴(通行本误作阳)气衰也。

上言潎潎如羹上肥者,为阳微阴脱之脉,此言萦萦如蜘蛛丝者,盖阴微而阳亡之脉
(亡犹无也)。萦萦如蜘蛛丝,喻其体细已极,但指下旋绕,犹能分明一线,此阴气衰微
之诊。阴气即荣气也,荣行脉中,荣盛则脉充,荣衰则脉细,细之极则象如蜘蛛之丝,
以阴气内脱,故阴微之脉,由渐细而如丝;阳气外亡,故阳亡之脉,必硬大而转散。盖
阳微为脱气,阴微为脱血也。治当峻补肾精,以充动气,救阴亡兼以顾阳散也。

脉绵绵如泻漆之绝者,亡其血也。

绵绵如泻漆之绝,言其象软大而怠缓不欲前进。泻漆之状,谓寸关尺三部,或前宽
后约,或前约后宽,绝而复续(此言寸口三部,脉若中断,非脉动之中止),忽束忽展(如以杯
盛漆,倾泻于他杯之时,漆汁浓而性粘,自杯口下注,其形或宽或窄,或中欲断而复流,因脉形软大,
而忽变宽变窄,有时中若一绝,或寸尺俱大而关小,或寸大而关尺小,或寸小而关尺以渐宽大,故象如
泻漆之绝),故曰如泻漆之绝。平人大脱血后,或妇人半产崩漏,多有此脉。盖血亡不能
维气,或气行而血止,或血行而气滞,使脉道乍流乍拥,忽减忽溢(至此则阴亡阳脱),有
时升展,有时敛缩,或寸脉收敛而关尺乍开,或寸关展开而尺中乍敛,此血虚而气行摇
曳(气谓荣气,即脉中之气,气行摇摆不定,故见此象),故呈此象。当补血敛气,兼和经脉。
若但补其血,必拥滞而不行;但益其气,必奋张而愈甚。阴阳不得平秘,则血行不能复
反其空(即归经之意,词本《内经》)。学者宜留意焉。

问曰:脉有残贼,何谓也?师曰:脉有弦、紧、浮、滑、沉、涩,此六
脉名曰残贼,能为诸脉作病也。

以上论脉,皆举单象者多,复象者少,自此更广《内经》微、甚、兼、独之旨,以
示脉象错综离合之变。先举残贼六脉,为诸脉变化之母,因设问曰:脉有残贼,何谓也?
当为古说相沿,旧有残贼之称,或执浮、沉、迟、数四者为纲,或以缓、急、大、小、
滑、涩六脉为目,皆未足以尽效象形容之变,师故假古说设问,而举弦、紧,浮、滑、
沉、涩六脉,以应残贼之名。犹《说文》之有六书,《毛诗》之
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