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56岁的变性人（2）
本个案中的瓦特，从小就被家人视为是他哥哥吉米的“替身”，他对此心生排斥，可能造成了他男性性别认同的混淆；而在普林斯顿大学清一色男性的环境中，和同学的同性恋行为也可能造成他日后的习癖；但问题是绝大多数有同样经验的人并不会像他一样“对女人完全没有兴趣”，所以他的这种性指向障碍可能还有更基本的生物学上的原因，环境因素只是诱发他显露这种本性的催化剂而已。
从其他方面我们也可以看出环境因素所扮演的这种角色，虽然他觉得自己是一个“拥有男人身体的女人”，但在家庭教养及社会道德的压力下，他一直不敢公开表露这种倾向，只是暗地里求发泄，甚至还准备和一个女同性恋者结婚，以掩人耳目。但后来为什么又公然地说他是一个“女人”呢？因为环境发生了变化，一是他生命中最重要的两个女人——他的母亲和他本欲与之共结连理的帕蜜拉先后去世，瓦特在悲伤之余曾写了一首“三个不相干女人的挽歌”来倾诉他的愁绪，其中一个“女人”指的可能就是他自己。另一个原因是瓦特当时已迈入中年，可能面临所谓的“中年危机”，他将这种“中年危机”巧妙地转化为“性别认同的危机”，心中也许有着只要成为一个女人就可以“开始崭新人生”的幻想，所以蛰伏多年的“蛹”，决然地要脱壳而出，蜕变成一个女人。
但开始时，他只是做女性的打扮而已，并不准备做变性手术（这跟真正的变性癖者不同），直到后来被博物馆无情地开除后，他受了刺激，才突然变得积极起来。
不过最令人错愕的也许是当他真正拥有“女人的身体”后，“她”还是一个同性恋者，只是性对象从男人变成女人而已，这又使我们不得不认为他的问题并不单纯是生物学上的问题，而是先天与后天、生理与心理互相纠葛，剪不断、理还乱的问题。
我们无法确知瓦特在变成苏珊后，是否比较快乐？但可能是失望的成分居多。最重要的一点是他已56岁，而非18岁，56岁的人想成为足球健将或芭蕾舞者都已嫌太迟，更何况是重新学习做一个“女人”？
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妻子和她的情夫（1）
妻子红杏出墙的想法痛苦地咬啮着他的心灵，他偷偷跟踪他的妻子和同事，虽然一无发现，但被妻子背叛的执念却越来越强烈。
E君是一个已婚的中年工程师，多年来，一直因“绿帽疑云”——认为妻子对他不贞，而在心里痛苦着。
他虽以优异的成绩毕业于某大学的电机系，但因个性拘谨而又好挑剔，所以没有什么朋友，更不要说和异性谈恋爱了。年轻时代曾以手Yin来排遣寂寞，但后来即认为这是幼稚的行为，而以举重来避免手Yin的诱惑。
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直到31岁时，他才和现在的妻子结婚，但很快就在性方面遭遇困难。他自己在性方面虽非毫无经验，不过新婚伊始，即有“力不从心”的感觉，认为妻子在床上表现得过分热情，让他颇感惶惑与焦虑，并因此而觉得妻子是一个性欲旺盛的女人，自己恐怕无法满足她。
不久，E君即对这样的婚姻生活感到失望，认为和这样的女人结婚太草率了。无奈木已成舟，也只好将就。
结婚十年后，他妻子静极思动，对社会工作变得非常热心、活跃，不仅经常在白天外出，而且每周有一个晚上需到会员家里开会，讨论他们的工作和活动，而E君则留在家里照顾小孩。他对此虽然不太高兴，但也找不到什么反对的理由。
有一天晚上，他打电话到妻子聚会的会员家里，但电话却没人接，他越想越不对劲；而当天晚上，妻子又很晚才回家。E君不悦地兴师问罪，虽然妻子向他解释说是因为聚会的地点临时改变，才让他找不到人，而且变得晚归，但E君已是满腹疑云，他觉得妻子一定有什么事瞒着他，说不定是假借聚会的名义，而在外头和别的男人胡搞。
后来，E君服务的公司因为一项特殊计划而要求E君改在晚上上班。E君觉得这是一项阴谋，因为他的一位同事——和他妻子在搞什么社会工作而定期聚会的男人——却能照常下班。E君对妻子和这位同事间的可能关系早就疑云重重，现在更加怀疑他们之间“一定”有什么不可告人之事。也许是他的同事在搞阴谋，想和他的妻子能更安心地幽会，所以他才被调为上夜班。
妻子红杏出墙的想法痛苦地咬啮着E君的心灵，他开始想尽办法偷偷地跟踪他的妻子和同事，虽然一无发现，但被妻子背叛的执念却越来越强烈，心中的怒火也越来越炽热，竟开始怀疑妻子和那位同事正准备谋杀他。
有一天晚上，当妻子在饭后递给他一杯饮料，而她自己却没有时，E君压抑已久的执念和怒火终于爆发，他对妻子大声咆哮，说她想用这杯饮料毒死他，好和情夫双宿双飞。
满头雾水的妻子到现在才知道，近几个月来丈夫的怪异行为竟然是怀疑自己“红杏出墙”。她觉得丈夫“病”了，而且病得很重，她劝丈夫到医院去。
在极度惊恐中，E君同意住到医院里。刚住院时，E君的心神相当不宁，对每个人都疑神疑鬼，不久，他的焦虑逐渐减轻，但仍坚信妻子“确实”对他不贞，而那位同事就是她的情夫。
解析：
这是一个“妄想狂”（paranoia）的病例。Paranoia的字源来自两个希腊字para和nous，para是“旁”、“侧”的意思，nous则是“心灵”的意思，因此paranoia具有“偏倚之心灵”的意思（日本人即将“妄想狂”译为“偏执狂”）。
所谓“妄想”是指一个人凭其主观意识来解释事情，从旁人的立场来看，这种解释乃是不符事实的错误信念，但他们却对此深信不疑。
其实，每个人在解释事情时，都含有主观的成分，偶尔也难免会怀疑他人，但通常是一过性的，在适当的说明后即能释怀。而妄想病患者的怀疑却是持久而不可动摇的，“不可理喻”，而且会对这种妄想采取他认为必要的行动来保护自己。
有妄想倾向的人通常对他人缺乏基本信赖感，而且这种态度通常是在童年时代即已养成。本个案中的E君，他是在母亲强悍、父亲懦弱的环境中长大的，他母亲为了将他抚养成一个“真正的男人”，从小就不抱他、哄他，当他因经常做恶梦而向母亲哭泣时，得到的却是母亲的嘲笑。在这种环境中长大的孩子，自然对他人缺乏基本的信赖感，如果别人因他的敌意与多疑而回避他，会更加加深他的敌意和怀疑，更确信别人对他不怀好意，结果造成恶性循环。
在婚姻生活中，若对配偶缺乏基本信赖感，很容易就会产生病态的嫉妒与怀疑配偶不忠，如果又有其他诱因，则会更为加剧，E君有的似乎就是这种情形。原来就对人缺乏基本信赖感的他，在性方面偏偏又有力不从心之感，而他太太偏偏又喜欢到外面走动，和别的男人从事社会工作，这些因素加起来，使他“偏执的心灵”预先得到了“妻子必将红杏出墙”的结论，于是他对环境中的讯息作“选择性的认知”，将某些偶发的、不相干的事件作符合其怀疑的解释（关系妄想），最后越陷越深，终至产生了妻子和情夫要联手杀死他的被害妄想。
配偶明明洁身自爱，而仍一再怀疑甚至坚信配偶对自己不忠，是一种常见的妄想病，其成因除了E君这种情形外，还有一个原因是来自当事者的“外射作用”（projection）——因为自己想外遇（或实际上已有外遇行为），而把这种想法“外射”到配偶的身上，特别去注意配偶诸般行动里可能“对别的男人有好感”或“有外遇嫌疑”的蜘丝马迹。弗洛伊德就曾报告过这样的一个病例：
妻子和她的情夫（2）
一位男士在婚后曾有一段婚外情，但后来因怕被发现而中断了。不久，他就注意到自己的妻子似乎对某个男人特别好，譬如和他“坐得很近”、将手搭到对方的背上、“眉来眼去”等。弗洛伊德说，这位男士其实是在“暴露自己不忠的潜意识幻想”。
一场虚幻的逃亡（1）
他连夜开车到几百英里外的亲戚家，当亲戚们问他有什么事时，他却说不出口。因为他怀疑这些亲戚也已被国税局收买。
N君今年48岁，已婚，是某家财税会计顾问公司的职员。个性内向而害羞，甚至可以说有点忧郁，他惟一的嗜好是喜欢从事竞赛性运动的赌博。但因下的赌注都很小，所以输赢也都不大。
有一天，他忽然心血来潮，从他的储蓄中领出一大笔钱做赌注，押一队不被看好、但可得四倍奖金的足球队会赢。结果那队足球队居然打赢了，而他也获得了巨额的奖金。在赢钱后，他悄悄自我庆贺一番，但不久就越想越觉不安，因为这种赌博是违法的，他不知道要如何向妻子及朋友解释自己为什么会突然有这么多钱，更令他惊恐的是，他怕政府有关单位——特别是国税局会调查他，因为他过去在替一些公司行号作账时，曾和国税局有些过节。
赢钱是幸运的事，但却也是他不幸的开始。
第二天上班时，他发现有几个陌生人在他办公室外的走廊上徘徊，他们似乎在注意他。N君表面上虽力持镇定，但心里却惴惴不安，他认为这些人是国税局的人，他们显然已获得消息，而在对他展开调查。
当天晚上回家后，他发现家里的电话突然咔嚓一声，于是认为国税局已在窃听他的电话。在恐慌中，他突然兴起逃亡的念头，于是连夜开车到几百英里外的亲戚家。亲戚们对他在深夜突然出现感到大惑不解，吃惊地问他有什么事，但N君却说不出口，因为他怀疑这些亲戚也已被国税局收买。
最后，在极度惊恐与不安中，他同意住到医院里。
住院后，N君仍一再怀疑国税局要采取不利于他的行动。在治疗过程中，医师终于慢慢了解到N君妄想的根源：原来在最近十五年间，N君一直对国税局怀有敌意，因为国税局的官员在过去曾找过他的麻烦，他们说N君为其顾客所做的节税及免税措施是不当的、非法的，但N君坚信他的做法是对的，国税局根本是在找茬儿。
因为对国税局怀有很深的恨意，所以在自己的收入出现纰漏时，他即认为不怀好意的国税局将抓住机会迫害他。
解析：
这也是一个妄想症的病例。N君的症状以被害妄想为主，而他的被害妄想可以说是自己对国税局敌意的“外射”：在这种心理自卫机制下，“我恨国税局”变成了“国税局恨我”，他们正千方百计地要抓住我的把柄，好进一步迫害我。
有妄想倾向的人，当外在情境改变时，他会一再反刍其可能的含意及动机，而由于其不信赖与怀疑的心性，他觉得这是对自己不利的讯号，在焦虑不安中，他会将环境中各种细微的、不相干的讯息“系统化”，或者以一个“妄想系统”来涵摄这些讯息，而贯穿这个系统的就是自己受迫害的思维。周遭的相关人士被他的这种思维“组织”成一个“秘密的阴谋团体”，但因为这是他思维的虚构，所以通常被称为“伪阴谋团体”（pseudocommunity of plotters）。“阴谋团体”的组织会越来越庞大，因为所有被他怀疑的人最后都被他纳入这个团体中，有时候甚至还包括并不存在而纯属想象的人物。大家连成一气在对付他，他自觉处境越来越险恶，遂更加焦虑不安。
本个案中的N君，即经由关系妄想而将出现在公司走廊上的陌生人、电话局的接线生及他的亲戚们“组织”成一个“伪阴谋团体”，而其背后的首脑就是国税局。但客观而言，N君脑中的“阴谋团体”还不够“庞大”，最少他没有将医院里的医师及护士也“收编”进去，有些患者在住院后仍惶恐不安，因为他认为医师和护士也被“阴谋团体”所收买，甚至连来探望他的家人都是“阴谋团体”派人乔装的，目的是想“刺探”他的秘密。
在被害妄想的执念下，当事者通常不会坐以待毙，而会采取某些行动来保护自己或反击对方，N君所采行的“逃离”策略，可以说也是相当温和、消极的。有些患者则会采取较积极的策略：譬如有一位同样任职于会计顾问公司的男士，因为会计账簿上的一个小错误被发现而受到上司的责备，他感到不满，对上司发了不少牢骚，两人之间遂产生一种敌对关系。虽然账簿上的错误马上改正了过来，但他怒意难消，仍然继续批评上司，而上书议员、总统，说他的上司如何如何迫害他。后来，他被公司解职，四处找工作，但都找不到合适的工作，于是他又怀疑这是他以前老板的阴谋，教唆其他公司不要雇用他。最后，好不容易找到了一份工作，但仍认为以前的老板继续在想办法迫害他，所以仍然继续写信给议员，揭发他老板的阴谋。
有的患者甚至会采取“先下手为强”的激烈手段。譬如一个66岁的老妇人，自成年后，大部分的时间都过着独居的生活，一向就很多疑而畏缩。当她的听力变坏后，她开始认为偶尔在周末来找她聊天的某些亲戚，正计划要毒死她，然后取走她藏在屋内某处的金钱。有一个星期天，她的一位亲戚来找她，当这位亲戚准备告辞，弯下身向她吻别时，她突然拿出餐刀，想刺杀这位亲戚。亲戚大惊失色，连忙将她送到医院去接受检查和治疗。
在美国，曾有一位校长认为校董会联手在歧视他、反对他，而开枪杀死了大多数的校董。另有一位妄想病患者则开枪打死了七个他认为在跟踪他的人。而怀疑配偶不贞以致杀伤或杀死配偶的丈夫及妻子更不知凡几。
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一场虚幻的逃亡（2）
基本上，妄想症患者所进行的是一场“虚幻的战争”，而战争的导火线则是来自他“错误的信念”。
手术室里的追杀
在手术中，他的病人忽然发生难解的低血压危象，他觉得这是麻醉科医师在搞鬼，于是愤怒地拿着手术刀要追杀麻醉科医师。
I君今年28岁，是一位从中美洲到美国去的外科住院医师。最近，在一次手术中，他突然愤怒地拿着手术刀要追杀麻醉科医师，结果被安排到精神科接受治疗。
I君生长在一个富裕的拉丁家庭里，养尊处优，从没有做过家事。但他母亲却是个支配欲强的女暴君，并没有给I君太多的温情，甚至对他充满了鄙夷。因此，I君从小就显得多疑而自制。
上大学时，虽然家里离学校不远，但I君却自己一个人搬到外面去住，这在拉丁美洲国家是一件异乎寻常的举动。大学毕业后，他就申请到美国去，接受外科住院医师训练。
初到美国时，他突然变得不知所措，不仅医院的工作繁重，连日常生活的基本需要都不知如何处理。他从未洗过衣服，英语又说得不好，再加上人生地不熟，产生很大的生活适应困难。
有一次，他到一家汉堡专卖店进餐，把“霍波”（whopper，特大号）的发音念成“虎波”（hooper，木桶匠），结果引起排队购餐者的哄堂大笑，I君顿时窘得无地自容，心情恶劣地逃回自己的住处。
诸如此类的事，使I君变得越来越退缩、自闭。医院的工作也不顺遂，他开始怀疑医院里的其他住院医师阴谋对他不利，故意将一些棘手的病例推给他。他担心移民局的官员可能很快就会将他递解出境，而医院里的医师、护士和行政人员都和移民局的官员串通好，要找个理由将他赶出美国。
有一天，他为某个病人动手术，但在手术过程中，病人忽然发生难以解释的低血压危象，他认为这是麻醉科医师故意在搞鬼，所以就愤怒地拿着手术刀要追杀麻醉科医师。
在到精神科接受治疗后，医师认为他得了“情境性妄想症”，安排他住院。在住院三个月后，他对环境的适应已相当良好，对美式英语或美国文化的了解也大为增进，他的妄想症状也因此而烟消云散。虽然出院后在社交方面仍显得有些退缩，但却成功地完成了住院医师的训练，而没有出现进一步的困扰。
解析：
“情境性妄想症”亦称为“急性妄想反应”，它持续的时间通常不会超过六个月。其发病原因主要是患者突然面对一个威胁性的情境。移民者在初抵一个新的国家后，因为自己属于少数民族，再加上语言不通，生活习惯不适应，很容易产生孤立无援、被排斥的感觉，若再加上他原本就对别人缺乏基本信赖，那很可能就会演变成妄想病。不过，如果患者能回到他所熟悉的环境中，或是对新环境能逐渐适应的话，他的妄想症状通常即可消失。
I君有的似乎就是这种情况。从他的症状里我们可以看出，他也将他的妄想系统化，而形成一个“伪阴谋团体”，医院里的医师、护士、行政人员和移民局的官员“连成一气”，彼此串通好，要将他赶出美国。每一个妄想症患者“伪阴谋团体”的幕后首脑都不太一样，但通常反映了患者“心中的最怕”，有的是移民局、有的是国税局，但更多患者所怕的是调查局、警察机构、黑手党等。
急性妄想反应中的妄想内涵，有时候也反映患者心中所最期待的事。譬如下面这个病例：
一位33岁的男士，因一再窃盗而被判刑三年。在被关进监牢的第一天，就受到同室男犯的强暴（同性恋式的强暴）。结果狱方把他换到单人牢房。在这里，每天只有早上和下午四十五分钟的时间让他走出牢房，在监狱的庭院里散步，但和狱中其他人犯都没有过接触。在这种情况下，他产生了如下的妄想：认为因为自己受到强暴，州长觉得对不起他，而准备释放他。他向狱方询问州长何时要释放他。虽然狱方说根本没有这回事，但直到六个月后获得假释之前，他天天都这样深信着。
他的妄想内涵，显然就是希望摆脱监狱此一威胁性情境的外射。
看不见的颜色
他说他创�